Аутопластика передней крестообразной связки коленного сустава

Предлагаем материал на тему: "аутопластика передней крестообразной связки коленного сустава" с профессиональной оценкой. Мы постарались полностью раскрыть тему и сделать соответствующие выводы.

Публикации

Реконструкция ПКС с новейшей технологией All-Inside, Arthrex

Какая методика восстановления передней крестообразной связки (ПКС) наиболее эффективна на сегодняшний день?

Несомненно, самый прогрессивный и современный способ – это новейшая технология All-Inside («обратное сверло»). В Европе ежегодно выполняется более 6500 операций по реконструкции ПКС с использованием данной техники, и все – успешно. Теперь данная методика применяется и в операционной клинике Medalp. Хирурги, выполняющие реконструкцию ПКС с помощью All-Inside – Доколин Сергей Юрьевич и Пухов Алексей Юрьевич.

Применение All-Inside гарантирует:

  • — воссоздание анатомических особенностей ПКС практически со 100% точностью;
  • — обеспечение полноценной биомеханики и стабильности коленного сустава.

Главное отличие техники «обратного сверла» от традиционного способа реконструкции ПКС – это отсутствие необходимости рассверливания полного канала в большеберцовой кости. Кроме того, компанией Arthrex была разработана специальная линейка имплантов и инструментов, с помощью которых у хирурга появилась возможность реконструировать ПКС наименее инвазивным способом.

Преимущества All-Inside в сравнении с классической реконструкцией ПКС:

  • — Значительно более низкий послеоперационный болевой синдром и ранняя реабилитация.

Ретроградное, то есть производимое изнутри сустава, сверление неполных каналов обеспечивает сохранность костной массы, а также исключает повреждение надкостницы. В совокупности это обуславливает снижение уровня болевого синдрома в послеоперационном периоде, что, в свою очередь, позволяет провести раннюю реабилитацию и сократить сроки восстановления.

  • — Минимизация оперативной травмы и сохранение естественной анатомии.

Технология «обратного сверла» предусматривает использование одного сухожилия – semitendinosus, в то время как при традиционной реконструкции ПКС в подготовке аутотрансплантата задействованы два сухожилия — semitendinosus и gracilis. Сохраняемое таким образом сухожилие gracilis в дальнейшем играет важную роль в поддержании функции внутренней ротации и сгибания коленного сустава.

  • — Анатомическое восстановление ПКС.

Для ретроградного сверления доктор использует специальный набор инструментов, позволяющий практически со 100% точностью воссоздавать первоначальную анатомию и биомеханические характеристики связки, что обуславливает хорошие показатели стабильности коленного сустава в будущем.

  • — Надежная кортикальная фиксация.

Трансплантат ПКС фиксируется в костном канале с помощью TightRope- специальной кортикальной пуговицы. Такая система обеспечивает увеличение площади контакта трансплантата и стенок костного канала, что является залогом прочной и надежной фиксации.

  • — Возможность использования в лечении пациентов детского и подросткового возраста.

Ранее проблемой являлось лечение пациентов с нестабильностью коленного сустава, возраст которых не превышал 18-20 лет (то есть с незакрытыми зонами роста). Технология All-Inside позволила закрыть данный вопрос. Техника не затрагивает ростковых зон и обеспечивает их сохранность, благодаря чему гарантируется отсутствие каких-либо серьезных осложнений.

Обращаем Ваше внимание, что показания к операции всегда определяются врачом. Записывайтесь на консультацию оперирующего хирурга по телефону (812)3855809, мы будем рады помочь Вам!

Аутопластика передней крестообразной связки коленного сустава

Аутопластика из собственной связки надколенника пациента является «золотым стандартом» среди методов восстановления передней крестообразной связки.

После удаления остатков передней крестообразной связки производится взятие аутотрансплантата с костными блоками. Затем аутотрансплантат под контролем артроскопа фиксируется в подготовленных каналах особыми рассасывающимися винтами. Накладываются косметические швы, асептические повязки.

Впоследствии коленный сустав фиксируется специальным жестким брейсом с регулируемым объемом движений, что позволяет с первых недель после операции начинать движения в суставе, улучшить реабилитацию и быстрее восстановить функцию сустава с новой функциональной связкой.

При выполнении этой операции применяются биодеградируемые «саморассасывающиеся» винты, аналогичные применяющимся в остеосинтезе, и расходные материалы ведущих мировых медицинских производителей, используется особый инструментарий, направители, риммеры.

Обычно продолжительность операции составляет полтора-два часа под адекватной анестезией. И уже через два часа после операции пациент уже может передвигаться, но необходимо недолгое нахождение в стационаре.

В послеоперационном периоде пациент обеспечивается обезболивающими препаратами, антибактериальной профилактической терапией, сосудистыми препаратами. Проводятся регулярные перевязки. До 4-6 недель после операции по восстановлению связочного аппарата необходимо перемещаться на костылях. Швы обычно снимаются на 12 сутки, после чего пациент выписывается на амбулаторное лечение и реабилитацию, под наблюдение оперирующего хирурга и врача-реабилитолога.

При артроскопической ревизии полости коленного сустава часто выявляются и различные повреждения менисков, суставного хряща суставных поверхностей голени, бедра, надколенника.

Стоимость артроскопической аутопластики передней крестообразной связки указана в Перечне артроскопических операций.

Аутопластика передней крестообразной связки коленного сустава

Разрыв передней крестообразной связки относится к наиболее тяжелым повреждениям коленного сустава.

Существует много методик по восстановлению передней крестообразной связки, но в последние 10-15 лет в мировой ортопедической практике выделилось 4 основных направления (метода):

  1. замещение поврежденной связки трансплантатом из собственных тканей пациента, взятых из собственной связки надколенника с костными блоками с различными способами фиксации. В дальнейшем на месте забора аутотрансплантата происходит восстановление тканей за счет регенерации;
  2. замещение поврежденной связки трансплантатом из собственных тканей пациента, взятых из сухожильного аппарата мышц внутреннего отдела бедра (полуперепончатой, полусухожильной, стройной мышц);
  3. замещение поврежденной связки трансплантатом из собственных тканей пациента, взятых из сухожильного аппарата средней порции четырехглавой мышцы бедра;
  4. замещение поврежденной связки искусственным трансплантатом из синтетических тканей.

«Золотым стандартом» восстановления передней крестообразной связки является первый метод — аутопластика из собственной связки надколенника пациента трансплантатом «кость-сухожилие-кость». Из современных методик можно отметить методику по технологии «Endobutton». Эти методики успешно применяются у нас в Клинике.

Осложнения, характерные для лавсанопластики передней крестообразной связки

Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде:

1. Нагноение послеоперационных ран, гнойный артрит были у 3 (2,4%) наших больных контрольной группы.

2. Гематомы в месте фиксации протеза наблюдали у 9 (6,5%) пациентов контрольной группы и у 4 (2,9%) пациентов основной группы.

Читайте так же:  Наложение согревающего компресса на сустав

Осложнения в отдаленном послеоперационном периоде:

1. Рецидив нестабильности после вынужденного удаления протеза наблюдали у 9 (6,5%) больных контрольной группы. В основной группе данное осложнение не наблюдали.

2. Рецидивирующие синовиты (реакция сустава на введение протеза) были у 5 (3,6%) пациентов контрольной группы и у 3 (2,2%) основной группы.

3. Impingement-синдром наблюдали у 7 (5,0%) больных контрольной группы. Использование специальной навигационной системы позволило избежать impingement-синдрома в основной группе.

4. Нестабильность или повреждение фиксатора (пробки, винта, штифта), выпадение его в полость сустава наблюдали у одного (0,8%) больного основной группы.

При оперативном лечении повреждений передней крестообразной связки отличные, хорошие и удовлетворительные результаты были достигнуты у 39 (28,1%), 42 (30,2%) и 43 (30,9%) больных соответственно. Неудовлетворительные результаты были у 15 (10,8%). Причинами неудовлетворительных исходов были осложнения в позднем послеоперационном периоде в виде несостоятельности трансплантата, нагноения, стойкой контрактуры коленного сустава. Таким образом, успех после оперативного лечения достигнут у 89,2% больных.

Положительные исходы ауто- и лавсанопластики — 95,5% и 83,6% соответственно. Неудовлетворительные результаты после аутопластики были у 3 (2,2%) пациентов, после лавсанопластики — у 12 (8,6%). Основные причины неудовлетворительных результатов оперативного лечения при аутопластике передней крестообразной связки: позднее включение лечебной физкультуры в послеоперационном периоде; длительная иммобилизация сустава; ранняя нагрузка на сустав; неправильно подобранный источник пластического материала. Причины неудовлетворительных результатов лавсанопластики: нарушение техники изометричного расположения протеза; погрешности в асептике; индивидуальная воспалительная реакция тканей пациента на протез.

В старшей возрастной группе пациентов лавсанопластика передней крестообразной связки позволила достигнуть успеха в 96,2%, а аутопластика в 80%. В молодой группе лавсанопластика позволила достигнуть успеха в 76%, а аутопластика в 97,6%.

При изолированном повреждении передней крестообразной связки необходимо отдавать предпочтение аутопластике, особенно у лиц молодого возраста, ведущих физически активный образ жизни и предъявляющих повышенные требования к функции коленного сустава. У пациентов старшей возрастной группы при наличии контрактуры коленного сустава, гипотрофии мышц бедра, при необходимости максимально быстро восстановить функцию коленного сустава, показана лавсанопластика передней крестообразной связки.

Из 139 наших пациентов 37 (26,6%) основной группы были прооперированы с использованием артроскопической техники. Артроскопические операции, по сравнению с открытыми, обладают неоспоримыми преимуществами в отношении как травматичности вмешательства, так и сроков пребывания в стационаре (средний койко-день – 15 при артроскопии против 25 при открытой методике). Реабилитация после артроскопической методики аутопластики передней крестообразной связки занимала в 1,5 раза меньше времени, чем после открытой.

Благодаря усовершенствованной нами хирургической технике было достигнуто улучшение результатов лечения в основной группе пациентов по сравнению с контрольной.

1. Наиболее часто повреждается передняя крестообразная связка у мужчин (70,5%) преимущественно в возрасте от 21 года до 30 лет (24,5%), ведущих физически активный, спортивный образ жизни. В большинстве случаев наблюдаются застарелые (93,5%) и изолированные (41,7%) повреждения передней крестообразной связки и передняя нестабильность коленного сустава (67,6%).

2. Для диагностики острой и хронической нестабильности коленного сустава наибольшее значение имеет сочетание клинического, магнитно-резонансного и артроскопического методов исследования (точность диагностики 99,8±0,1%). Артроскопия занимает ведущее место среди всех диагностических методов исследования (точность диагностики 98,9±0,3%).

3. При изолированном повреждении передней крестообразной связки необходимо отдавать предпочтение аутопластике, особенно у лиц молодого возраста, ведущих физически активный образ жизни, а пациентам старшей возрастной группы, для быстрого восстановления функции коленного сустава, показана лавсанопластика.

4. Артроскопические операции, по сравнению с открытыми, менее травматичны, позволяют сократить средний койко-день с 23,3±1,8 до 15,7 ± 1,2 и уменьшить время реабилитации в 1,5 раза.

5. При застарелых повреждениях передней крестообразной связки показана лавсанопластика путем фиксации протеза акриловыми пробками в каналах бедра и большеберцовой кости.

6. Дифференциальный подход к лечению повреждений передней крестообразной связки с применением артроскопической техники при аутопластике и фиксации протеза акриловыми пробками при лавсанопластике позволили получить положительные исходы у 97,3% и 95,1% больных соответственно.

[2]

1. Применение магнитно-резонансной томографии, диагностической артроскопии и учет степени гемартроза позволяет у 99,8% больных поставить правильный диагноз.

2. Как при острой, так и при хронической нестабильности коленного сустава артроскопические способы лечения являются методом выбора.

3. Для точного определения внутрисуставных точек выхода аутотрансплантатов предпочтительно использовать специальные навигационные устройства, что позволяет изометрично установить трансплантат и избежать развития impingement-синдрома.

4. При аутопластике передней крестообразной связки коленного сустава дозированная нагрузка на сустав допускается через 1,5 месяца, а полная спортивная только через 12 месяцев. Протезирование лавсаном позволяет давать полную нагрузку уже через 1,5 месяца.

5. Разработанный способ лавсанопластики передней крестообразной связки коленного сустава путем использования лавсановых сосудистых протезов с оригинальной фиксацией рекомендуем для широкого клинического применения.

6. Для профилактики гемартроза желательно избегать повреждения жирового тела коленного сустава во время операции. Показано дренирование и пункции коленного сустава в послеоперационном периоде с тщательным его «отмыванием».

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Рак А.В., Савинцев А.М., Лытаев А.В., Кравцов А.Г. Реконструкция связочного аппарата коленного сустава // Тез. V обл. науч.-практ. конф. «Заболевания и повреждения опорно-двигательного аппарата у взрослых». – СПб., 1999. – С. 58.

2. Рак А.В., Савинцев А.М., Лытаев А.В., Кравцов А.Г. К вопросу о тактике хирургического лечения повреждений связок коленного сустава // Тез. V обл. науч.-практ. конф. «Заболевания и повреждения опорно-двигательного аппарата у взрослых». – СПб., 1999. – С. 58 — 59.

3. Лытаев А.В. Лавсанопластика передней крестообразной связки // Сб. науч. тр. «Проблемы теории и практики укрепления общественного и индивидуального здоровья в современных условиях». – СПб., 1999. – С. 206.

4. Лытаев А.В. Аутопластика передней крестообразной связки по способу Августино // Сб. науч. тр. «Проблемы теории и практики укрепления общественного и индивидуального здоровья в современных условиях». – СПб., 1999. – С.206 — 207.

Читайте так же:  Дисплазия тазобедренного сустава слева

5. Лытаев А.В., Кравцов А.Г., Савинцев А.М. Лечение больных с повреждением связок коленного сустава // Сб. науч. тр. Ленинградской обл. клинич. б-цы. – СПб., 1999. – С. 83 –88.

6. Лытаев А.В., Кравцов А.Г. Аутопластика передней крестообразной связки с использованием артроскопической техники // Сб. науч. тр. Ленинградской обл. клинич. б-цы. – СПб., 2000. – С. 67 –68.

7. Лытаев А.В., Кравцов А.Г., Тимошенков В.М. Лечение свежего вывиха надколенника с использованием артроскопической техники // Тез. VI обл. науч.-практ. конф. «Заболевания и повреждения опорно-двигательного аппарата у взрослых». – СПб., 2000. – С. 50 — 52.

8. Лытаев А.В. Лавсанопластика наружной боковой связки коленного сустава при изолированном ее повреждении // Сб. науч. тр. «Медико-социальные проблемы профилактики, диагностики и лечения заболеваний». – СПб., 2000. – С. 136 — 137.

9. Рак А.В., Савинцев А.М., Лытаев А.В. Диагностика повреждений капсульно-связочного аппарата коленного сустава: Учебно-методическое пособие / Под редакцией А.В. Рака. – СПб: СПбГМА, 2000. – 23 с.

10. Лытаев А.В., Аверюшкин А.В. Болезнь Гоффа или гипермобильность жирового тела? // Тез. VIII обл. науч.- практ. конф. травматологов-ортопедов и хирургов Ленинградской области «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии». – СПб., 2002. – С. 12 — 13.

11. Лытаев А.В. Реконструкция связочного аппарата коленного сустава // Сб. науч. тр. VIII Рос. нац. конгр. «Человек и его здоровье». – СПб., 2003. – С. 92 – 93.

12. Лытаев А.В. Сравнительная оценка различных способов фиксации трансплантатов при реконструкции связочного аппарата коленного сустава // Сб. науч. тр. Ленинградской обл. клинич. б-цы «Актуальные вопросы клинической медицины»: Т. 1. – СПб., 2003. – С. 106 – 108.

13. Лытаев А.В., Лапшинов Е.Б., Тимошенков В.М. Боковая нестабильность коленного сустава вследствие импрессионного перелома мыщелков большеберцовой кости // Сб. науч. тр. Ленинградской обл. клинич. б-цы «Актуальные вопросы клинической медицины»: Т. 1. – СПб., 2003. – С. 108 – 111.

14. Лытаев А.В. Реконструкция связочного аппарата коленного сустава // Проблемы укрепления здоровья и профилактики заболеваний: Отчетная науч.-практ. конф. сотрудников и студентов СПбГМА им. И.И. Мечникова. — СПб., 2004. — С. 40.

15. Лытаев А.В. Хирургическая тактика лечения порционного повреждения передней крестообразной связки // Травматология и ортопедия России. – 2005. — № 35 – С. 80.

[3]

16. Лытаев А.В., Лапшинов Е.Б, Мовчан К.Н. Первый опыт артроскопии крупных суставов в оказании медицинской помощи жителям малых городов и населенных пунктов сельской местности. //Мат. науч.- практ. конф. травматологов-ортопедов Ленинградской области «Высокотехнологичные виды медицинской помощи в травматологии и ортопедии». – СПб., 2005. – С. 126 — 128.

17. Способ хирургического лечения застарелого повреждения передней крестообразной связки коленного сустава. Положительное решение о выдаче патента на изобретение Роспатента от 03.11.2005 по заявке № 2005134029/14(038060). (А.В. Лытаев, Р.Д. Харитонов, С.А. Линник).

Реконструкция передней крестообразной связки

Выполнение операции под эндоскопическим контролем.

Рис.1. Схематичный вид 4-х пучкового трансплантата из полусухожильной мышцы в каналах оперируемого коленного сустава.

Рис.2. Операция и заготовка сухожильного трансплантата производится из небольшого разреза на голени.

Программа реабилитации после пластики передней крестообразной связки

Общие рекомендации:

— мы рекомендуем нашим пациентам, в послеоперационном периоде, ношение ортеза с жесткими боковыми вставками и регулируемыми углами. Постепенно увеличиваем объем движений в коленном суставе от 0 до 90 градусов за 3 недели. Ходьба в ортезе, с данным объемом движений, в течение 3х месяцев

— все упражнения необходимо выполнять с фиксированной стопой, избегая гиперэкстензии, так как данные упражнения могут привести к перерастяжению связки

— Не забывайте также поддерживать мышечный тонус верхних конечностей и здоровой ноги, это благоприятно скажется на Вашем общем самочувствии и поможет ускорить Вашу реабилитацию

— Если возникли какие-то вопросы при выполнении упражнений программы реабилитации, уточните правильность их выполнения у лечащего врача, не нужно заниматься самодеятельностью.

C 1 по 3-й послеоперационные дни

Цель: уменьшение боли и отёка

Двигательный режим:

  • Пациенту допускается ходьба на костылях ставя стопу оперированной ноги на пол, но не нагружая её, при этом коленный сустав фиксирован в специальном ортезе (Угол сгибания в ортезе на этот период: 0-10°). Не рекомендуется переносить вес тела на травмированную ногу. Это может спровоцировать отек.
  • Ортез (шина) применяется и во время сна пациентаНе сидите в течение долгого времени с опущенной ногой, поскольку это вызовет значительный отек коленного сустава и всей конечности. Если приходиться сидеть продолжительное время, необходимо возвышенное положение оперированной конечности (класть перед собой на стул)
  • Необходим прием противовоспалительных и анальгетических средств для купирования болевых ощущений (мы рекомендуем прием Целебрекса по 1 таб/д, на 10 дней)
  • использовать местное охлаждение (пузырь со льдом). Также местно применяется Долобене-гель, втирается в кожу области коленного сустава, выше и ниже его, исключая попадание геля на раны

Упражнения:

1. Изометрические упражнения на квадрицепс (четырехглавая мышца бедра) — сокращения мышцы без движений в коленном суставе.

[1]

  • Делайте 10 упражнений 3 раза в день.
  • Каждое сокращение должно продолжаться около 6 секунд.
  • Статические упражнения на квадрицепс выполняются в положении сидя с валиком под пяткой. Возможно одновременно применение электростимуляции квадрицепса.

2. Пассивное разгибание колена с использованием свернутого полотенца. Это упражнение не применяется, если была реконструкция ПКС с использованием сухожилий внутренней поверхности бедра ! Полотенце должно быть большое, достаточное, чтобы приподнять голень и бедро над столом.

  • Снимайте коленный брейс каждые 2 — 3 часа для выполнения занятий
  • Позвольте коленному суставу пассивно полностью разогнуться в течение 10 — 15 минут. При этом необходимо полностью расслабить мышцы бедра и голени.
Читайте так же:  Расходники для артроскопии коленного сустава

3. Начните подъемы прямой ноги в брейсе (10 упражнений 3 раза в день). Делайте эти упражнения лежа.

  • Это упражнение выполняется последовательно, путем сокращения сначала четырехглавой мышцы бедра при полном разгибании колена. Сокращение квадрицепса «замыкает» коленный сустав и препятствует чрезмерной стресс-нагрузке на установленный трансплантат.
  • Нога остается в разогнутом положении и поднимается под углом приблизительно 45-60 градусов и держится около 6 секунд.
  • Затем нога медленно опускается назад на кровать. Расслабляются мышцы.

НЕ ЗАБЫВАЙТЕ РАССЛАБЛЯТЬ МЫШЦЫ КАЖДЫЙ РАЗ, КОГДА НОГА ОПУСКАЕТСЯ

Эти упражнения позволяют предотвратить атрофию и контрактуру четырехглавой мышцы, уменьшить отек и количество жидкости в коленном суставе.

ПРИМЕЧАНИЕ: Для пациентов, у которых была реконструкция ПКС с использованием сухожилий внутренней поверхности бедра, очень важно избегать чрезмерного растяжения мышц задней группы бедра в течение первых 6 недель после операции.

  • Мышцам задней группы бедра требуется приблизительно 6 недель, чтобы восстановиться; чрезмерное их напряжение во время этого периода может привести к стойким болям в этой области в отдаленном периоде.
  • Неумышленное перерастяжение мышц обычно происходит при чрезмерных наклонах вперед и при надевании носков или обуви, поднятии предметов с пола.

С 4-го по 7-й послеоперационный день

Видео (кликните для воспроизведения).

• Добиться полного разгибания в коленном суставе;

• Поддержание активного контроля квадрицепса;

Двигательный режим:

• Позволяется ходьба на костылях с фиксированным в положении разгибания коленным суставом, с частичной нагрузкой на оперированную ногу до 30 % массы тела. Однако ходьбу следует минимизировать для уменьшения отека ноги;

• Ортез применяется и ночью во время сна до достижения полного разгибания в суставе.

• Ортез может сниматься во время физических упражнений и отдыха (в положении лежа);

Упражнения:

— Поднимание ноги, лежа на животе (разгибание бедра) – лежа на животе, поднимайте выпрямленную ногу в туторе со стопой, направленной строго вертикально вверх, на 15 см над поверхностью кровати и удерживайте в течение 5 секунд, затем опустите. Сделайте 15-20 повторов 4-6 раз в день;

— Отведение бедра – лежа на здоровом боку, поднимите выпрямленную ногу в туторе на 15 см над кроватью и удерживайте в течение 10-15 секунд, затем опустите. Сделайте 15-20 повторов 4-6 раз в день.

— Приведение бедра – лежа на оперированной стороне (боку), поднимите выпрямленную ногу в туторе на 15 см над кроватью и удерживайте в течение 10-15 секунд, затем опустите. Сделайте 10 повторов 4 раза в день.

-Поднимание выпрямленной ноги в положении стоя – встав спиной к стене, поднимайте выпрямленную оперированную ногу в туторе вверх над полом и удерживайте в течение 10-15 секунд, затем опустите. Сделайте 15-20 повторов 4-6 раз в день.

В конце первой недели, на 8-ой день увеличиваем угол сгибания в ортезе до 30 градусов.

С 8-го по 14-й день

  • прежние
  • адаптация оперированной ноги к возрастающим нагрузкам

Двигательный режим:

  • Позволяется ходьба на костылях с фиксированным в ортезе углом сгибания 30 градусов, с частичной нагрузкой на оперированную ногу до 50 % массы тела. Однако ходьбу следует минимизировать для уменьшения отека ноги;
  • Ортез применяется и ночью во время сна до достижения полного разгибания в суставе.
  • Ортез может сниматься во время физических упражнений и отдыха (в положении лежа);

Упражнения:

  • Активное разгибание может быть произведено с помощью здоровой ноги. Необходимо избегать избыточного переразгибания в суставе.
  • Мобилизация надколенника — мобилизируйте надколенник во всех направлениях в течение 5 минут как минимум 4 раза в день.

Не забывайте также поддерживать мышечный тонус верхних конечностей и здоровой ноги, это благоприятно скажется на Вашем общем самочувствии и поможет ускорить Вашу реабилитацию.

С 15-го по 21-й день

В конце второй недели, на 15-й день увеличиваем угол сгибания в ортезе до 60 градусов

Двигательный режим:

• Позволяется ходьба с тростью с фиксированным в положении разгибания коленным суставом, с частичной нагрузкой на оперированную ногу до 80 % массы тела. Однако ходьбу следует минимизировать для уменьшения отека ноги;

• Ортез применяется и во время сна.

• Ортез может сниматься во время физических упражнений и отдыха (в положении лежа);

С 22-го по 28-й день

В конце третьей недели, на 22й день увеличиваем угол сгибания в ортезе до 90 градусов.

Двигательный режим:

  • Позволяется ходьба с обычной нагрузкой на оперированную ногу, коленный сустав фиксирован ортезе, объем движений 90 градусов, даже если вы развили достаточную мышечную силу. Однако ходьбу следует минимизировать для уменьшения отека ноги
  • Ортез применяется и во время сна
  • Ортез может сниматься во время физических упражнений и отдыха (в положении лежа);
  • Ходите в ортезе, с полной нагрузкой на прооперированную ногу. Отрабатывайте нормальную походку с перекатом стопы.
  • При появлении отека следует ограничить нагрузку на ногу и сообщить врачу

Упражнения:

1) Продолжите упражнения с полным, пассивным разгибанием в суставе. Также необходимо активное сгибание, активное разгибание, изометрические упражнения на четырехглавую мышцу, поднятие прямой ноги.

2) Пассивное сгибание в коленном суставе путем скольжения стопы по стене– выпрямление (разгибание) проводится только пассивно с поддержкой здоровой ноги.

3) Частичное приседание на корточки.

  • Ноги на ширине плеч со слегка развернутыми стопами кнаружи
  • Используйте стол для опоры, постепенно медленно приседайте до угла не более 90 градусов и вставайте (данное упражнение на начальных этапах рекомендуется применять в ортезе).
  • Задержитесь в крайних положениях на 6 секунд.
  • Делайте упражнение 4-6 раз в день по 10 приседаний.

Частичные приседания с использованием стола для опоры.

5-7 недель

  • Ожидаемый диапазон движения должен быть от полного разгибания до 90 градусов сгибания
  • Продолжайте выполнение всех ранее описанных упражнений.
  • Увеличение мышечной силы
Читайте так же:  Хондроз тазобедренного сустава

Двигательный режим:

• Пациентам следует полностью нагружать оперированную ногу, однако во время физической нагрузки следует применять брейс

Упражнения:

Если Вы прикреплены к спортивно-оздоровительному центру или спортзалу, Вы можете начать работать на следующих тренажерах:

1) Велотренажер. Время занятий до 20 минут в день.

2) Эллиптический степпер. Время занятий 20 минут в день.

3) Силовой тренажер LegPress. Диапазон сгибания 90 — 0.

4) Велотренажер, — превосходное средство для восстановления силы четырехглавой мышцы.

Расстояние до педали должно быть такое, чтобы коленный сустав был в положении легкого сгибания.

  • Не должно быть никакого сопротивления. Поддерживайте хорошую осанку в течение всего времени занятий.
  • Как только Ваша способность крутить педали улучшится, Вы можете начать увеличивать сопротивление (приблизительно 5-6 неделя).
  • Ваша цель состоит в том, чтобы медленно увеличивать время, проводимое на тренажере (начиная с 5 минут, постепенно увеличивая время до 20 минут)
  • Сопротивление должно увеличиваться таким образом, чтобы ко времени окончания упражнения Вы чувствовали усталость в мышцах.

ВЕЛОСИПЕД – ОДИН ИЗ САМЫХ БЕЗОПАСНЫХ ТРЕНАЖЕРОВ, КОТОРЫЕ ВЫ МОЖЕТЕ ИСПОЛЬЗОВАТЬ, ЧТОБЫ РЕАБИЛИТИРОВАТЬ ВАШЕ КОЛЕНО ОГРАНИЧЕНИЯ НА ЕГО ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ОТСУТСТВУЮТ.

1) Упражнения на тренажёре «велосипед» для увеличения объёма движения и силы мышц. Также обратить внимание на медленное увеличение нагрузок

2) Упражнение на проприорецепцию (равновесие) со 2-й недели – может выполняться в положении стоя на выпрямленной оперированной ноге (в туторе), постепенно, как цапля, поднимая здоровую ногу вперед и назад.

3) Упражнения с подъемом и спусканием на ступеньках – начинать с блоков высотой 10 см и с постепенным увеличением высоты до 20. Время занятий до 15-20 минут в день.

Упражнение на ступеньках

4) Упражнения на тренажере – «подъём по лестнице». Обратить внимание на медленное увеличение нагрузок. Время занятий до 15-20 минут в день.

5) Плавание – если раны полностью зажили, занятия начинайте с ходьбы вперед-назад в воде. Не разрешено ныряние и плавание. Разрешается применение водного велосипеда

6) Силовой тренажер. Диапазон сгибания 90 – 0 (например: Силовой тренажер LegPress )

Клиническая диагностика повреждений передней крестообразной связки

В данной разделе мы хотим подробно остановиться на основных вопросах, касающихся особенностей диагностики повреждений передней крестообразной связки, а также рассмотреть технические особенности наиболее информативных клинических тестов. Как правило, причиной диагностических ошибок являются не только трудности обследования пациентов (особенно в остром периоде травмы), но и погрешности в тактике и технике выполнения клинических тестов. С нашей точки зрения, целенаправленное исследование коленного сустава позволяет в большинстве случаев не только своевременно диагностировать повреждения передней крестообразной связки, но и предположить локализацию и характер её повреждения.

ТЕСТ ПЕРЕДНЕГО «ВЫДВИЖНОГО ЯЩИКА» (ПВЯ) направлен на диагностику повреждений передней крестообразной связки (ПКС) и основан на пассивном смещении голени кпереди. Тест следует выполнять в положении пациента лежа на спине, при согнутом под углом 60 и 90° коленном суставе. Обязательно тестирование сустава в трех положениях голени: нейтральном, наружной и внутренней ротации. Положительным следует считать тот тест, при котором смещение голени кпереди увеличивается более чем на 5 мм.

Следует помнить, что тест ПВЯ может быть положительным при выраженной гипотрофии четырехглавой мышцы бедра и без повреждения ПКС, что доказывает необходимость сравнительного исследования обоих коленных суставов.

В ряде случаев тест ПВЯ может быть отрицательным, что чаще связано с чисто механическими причинами: рефлекторным спазмом мышц конечности при выраженном болевом синдроме, блокадой сустава оторванным фрагментом мениска или свободным хондромным телом.

Для правильной интерпретации теста ПВЯ важно понимать биомеханику связочно-капсульного аппарата коленного сустава при различных положениях голени. Так, при наружной ротации голени в положении сгибания сустава под углом 90° происходит натяжение медиальных стабилизаторов (в то время как задняя крестообразная связка расслабляется), которые могут препятствовать смещению голени кпереди. При внутренней ротации голени медиальные стабилизаторы расслабляются, и их тормозящее действие прекращается. Напряженная в этом положении ЗКС также может мешать точному представлению о степени повреждения ПКС.

Особые трудности могут возникать при диагностике изолированных частичных повреждений ПКС, когда неповреждённый пучок связки, в положении нейтральной ротации препятствует переднему смещению голени. В этих случаях выполнение теста ПВЯ в двух положениях ротации голени позволит изменить биомеханику сохранившегося пучка связки, и более достоверно определить разрыв ПКС.

ТЕСТ LACHMAN является разновидностью теста ПВЯ. Он наиболее информативен для оценки состояния ПКС при невозможности сгибания коленного сустава до 90° и является одним из основных в комплексной клинической диагностике передней нестабильности коленного сустава. Особую ценность этот тест несет в случаях острых травм сустава. Тест Lachman выполняется в положении пациента лежа на спине при сгибании колена под углом в 15-30°. Исследователь располагается со стороны травмированного коленного сустава. Одноименной с поврежденной конечностью рукой он захватывает верхнюю треть голени, а другой рукой — нижнюю треть бедра, после чего производятся попытки смещения голени кпереди, а бедра кзади. При имеющемся повреждении ПКС и достаточном расслаблении мышц происходит отчетливо видимое и ощущаемое смещение голени кпереди.

При выполнении этого теста могут быть допущены ошибки. Так, внутренняя ротация голени может препятствовать её смещению кпереди, что неизбежно приведёт к диагностическим ошибкам. В то же, время по аналогии с тестом ПВЯ, наружная ротация голени будет способствовать большей информативности теста.

Pivot-shift тест наиболее информативен при изолированном повреждении ПКС. Сегодня этот тест признан одним из основных, для диагностики и документирования хронической передней нестабильности коленного сустава.

Pivot-shift тест проводится в положении больного лежа на спине. Исследователь поднимает стопу исследуемой конечности и создаёт внутреннюю ротацию голени с одновременным ее отведением. При имеющемся повреждении ПКС происходит подвывих латерального мыщелка большеберцовой кости кпереди. Сустав медленно сгибается. Тест считается положительным, если при угле сгибания коленного сустава в 20-30° отчетливо ощущается смещение (вправление) мыщелка кзади.

Читайте так же:  Артроз мениска коленного сустава лечение

Важно понимать патогенез этого теста. В положении разгибания и внутренней ротации голени, илиотибиальный тракт располагаясь спереди от латерального надмыщелка бедра, не препятствует смещению латерального мыщелка большеберцовой кости кпереди. При сгибании коленного сустава, илиотибиальный тракт «перескальзывает» через надмыщелок и становится сгибателем голени, возвращая её в нормальное положение.

АКТИВНЫЙ ДИНАМИЧЕСКИЙ ТЕСТ ПЕРЕДНЕГО ВЫДВИЖНОГО ЯЩИКА основан на переднем смещении голени при активном сокращении четырехглавой мышцы бедра. Этот тест наиболее информативен при хронической нестабильности коленного сустава. Он выполняется в положении пациента лежа на спине при согнутом на 90⁰ коленном суставе и нейтральном положении голени. При активных сокращениях четырехглавой мышцы бедра происходит переднее смещение голени. Важно помнить, что далеко не все пациенты могут продемонстрировать этот тест. Как правило, активный динамический тест ПВЯ бывает положительным у пациентов с хорошим тонусом ЧГМБ.

Артроскопия

является наиболее информативным методом диагностики повреждений коленного сустава, позволяющим с наибольшей точностью определить характер разрыва или отрыва передней крестообразной связки, диагностировать сопутствующие повреждения менисков, хряща и др. Информативность артроскопии по данным мировой литературы приближается к 100 %.

Аутопластика передней крестообразной связки коленного сустава

Аутопластика из собственной связки надколенника пациента является «золотым стандартом» среди методов восстановления передней крестообразной связки.

После удаления остатков передней крестообразной связки производится взятие аутотрансплантата с костными блоками. Затем аутотрансплантат под контролем артроскопа фиксируется в подготовленных каналах особыми рассасывающимися винтами. Накладываются косметические швы, асептические повязки.

Впоследствии коленный сустав фиксируется специальным жестким брейсом с регулируемым объемом движений, что позволяет с первых недель после операции начинать движения в суставе, улучшить реабилитацию и быстрее восстановить функцию сустава с новой функциональной связкой.

При выполнении этой операции применяются биодеградируемые «саморассасывающиеся» винты, аналогичные применяющимся в остеосинтезе, и расходные материалы ведущих мировых медицинских производителей, используется особый инструментарий, направители, риммеры.

Обычно продолжительность операции составляет полтора-два часа под адекватной анестезией. И уже через два часа после операции пациент уже может передвигаться, но необходимо недолгое нахождение в стационаре.

В послеоперационном периоде пациент обеспечивается обезболивающими препаратами, антибактериальной профилактической терапией, сосудистыми препаратами. Проводятся регулярные перевязки. До 4-6 недель после операции по восстановлению связочного аппарата необходимо перемещаться на костылях. Швы обычно снимаются на 12 сутки, после чего пациент выписывается на амбулаторное лечение и реабилитацию, под наблюдение оперирующего хирурга и врача-реабилитолога.

При артроскопической ревизии полости коленного сустава часто выявляются и различные повреждения менисков, суставного хряща суставных поверхностей голени, бедра, надколенника.

Стоимость артроскопической аутопластики передней крестообразной связки указана в Перечне артроскопических операций.

Повреждения передней крестообразной связки

Разрыв передней крестообразной связки занимает одно из первых мест по частоте повреждений всего связочно-капсульного комплекса коленного сустава.

Разрыв передней крестообразной связки может произойти у человека по самым разным причинам, таким как резкие и быстрые движения в суставе, сильный и прямой удар в колено, спотыкание, автомобильные аварии, прыжки и падение с высоты. Чаще всего подобные травмы преследуют профессиональных спортсменов, особенно футболистов, баскетболистов и горнолыжников и экстремалов.

Острый разрыв передней крестообразной связки

Во время повреждения человек может ощутить либо услышать щелчок в коленном суставе. Вскоре пострадавший не может продолжать предшествующую активность. В течении одного часа после травмы возникает отёк сустава.

Диагностика разрыва передней крестообразной связки

Неинструментальные методы: Из инструментальных методов:
  1. Анамнез (расспрос пациента)
  2. Тест Лахмана
  1. Рентгенография
  2. МРТ.
  3. Провести дифференциальную диагностику с разрывом сухожилия подколенной мышцы, дистальным разрывом медиальной коллатеральной связки, разрыв медиального или латерального менисков по типу «ручки лейки», острый вывих надколенника.

Застарелый разрыв передней крестообразной связки, хроническая передняя нестабильность коленного сустава

Клиника

  1. Жалобы на боли и/или ощущение нестабильности в коленном суставе.
  2. Неосознанное щажение колена.
  3. Жалобы: «неуверенность в коленном суставе», «сложно его контролировать», «нога подгибается в колене».
  4. В анамнезе:
    • рецидивирующие синовиты;
    • дегенеративные изменения сустава;
    • формирование кист Бейкера.
    • перенесение травмы коленного сустава
    • посттравматические отеки;
    • пункция сустава с аспирацией жидкости.

Диагностика

  1. Тест Лахмана;
  2. Тест динамического переднего подвывиха голени;
  3. Тест ротационного выдвижного ящика:
    • тест Лемера;
    • тест Макинтоша;
    • тест подергивания Хьюстона;
    • тест Слокума;
    • тест Лози;
    • тест Нойеса – тест сгибания-ротации-выдвижного ящика;
    • тест сгибания-разгибания-вальгуса;
    • N-тест;
    • тест Мартенса;
    • градуированный тест ротационного выдвижного ящика;
    • мягкий тест ротационного выдвижного ящика;
    • тест соскальзывания.
  4. Открытие медиальной суставной щели при разгибании на 20;
  5. Открытие латеральной суставной щели при разгибании и сгибании на 20;
  6. Наружная ротация при 30 и 90 сгибании в коленном суставе;
  7. Тесты на повреждение менисков;
  8. Оценка состояния бедренно-надколенникового сустава;
  9. Рентгенография;
  10. Стрессовая рентгенография;
  11. МРТ.

Таблица 1. Методы диагностики

Таблица 2. Оперативное вмешательство

Таблица 3. Техника операции реконструкции ПКС

Таблица 4. Руководство по артроскопической хирургии

Видео (кликните для воспроизведения).

Таблица 5. Руководство по артроскопической хирургии

Источники


  1. Каплан, А. В. Гнойная травматология костей и суставов / А. В. Каплан, И. Е. Махсон, В. М. Мельников. — М. : Медицина, 2007. — 384 c.

  2. Урогенитальный реактивный артрит. — М. : Бином, 2014. — 128 c.

  3. Коршунова, М. Е. Отложение солей. Радикулит, остеохондроз, подагра, мочекаменная болезнь / М. Е. Коршунова. — М. : Невский проспект, 2005. — 128 c.
Аутопластика передней крестообразной связки коленного сустава
Оценка 5 проголосовавших: 1

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here