Инфекция в коленном суставе установка спейсера

Предлагаем материал на тему: "инфекция в коленном суставе установка спейсера" с профессиональной оценкой. Мы постарались полностью раскрыть тему и сделать соответствующие выводы.

Инфекция коленного сустава дает плохие осложнения

В случаях, когда коленный сустав подвергается воздействию инфекций разного вида, можно говорить о развитии инфекционного артрита. В результате этого процесса страдают хрящи сустава, мышечные и костные ткани. Воспалительный процесс приводит к изменению формы коленного хряща, увеличению размера его оболочки, разрушению хряща и деформации структуры сустава. При этом у человека начинаются сильные боли, появляется отечность колена и повышается температура тела.

Инфекционному артриту могут быть подвержены люди, независимо от возраста (даже новорожденные), несвоевременное обращение к врачу может вызвать развитие полиартрита или остеомиелита.

Причины инфекции

Основной причиной инфекционного артрита является инфекция (вирусная, грибковая или бактериальная), проникающая в сустав колена вместе с кровью, попадая туда во время проведения операции, через катетер или каким-либо иным способом. Инфекция может проникнуть в коленный сустав при травме или ушибе, проникая через поврежденную кожу. Новорожденные дети могут заразиться инфекцией внутриутробно, если мать во время беременности переболела гонореей.

Привести к развитию заболевания может и гонококк, в этом случае к инфекционному артриту приводят беспорядочные половые связи.

В зависимости от пути попадания инфекции в сустав различают первичный артрит (вредоносные микроорганизмы проникли прямо в сустав) и вторичный артрит (бактерии были перенесены кровотоком).

Категории людей, относящихся к группе риска:

  • имеющие некоторые виды онкологии;
  • травмированные или перенесшие операцию;
  • ведущие беспорядочную половую жизнь;
  • перенесшие системные инфекционные заболевания;
  • болеющие ревматоидным артритом хронической стадии;
  • имеющие сахарный диабет, красную волчанку, туберкулез;
  • алкоголики и наркоманы.

Во многих случаях симптомы инфекции сустава колена проявляются внезапно, в зависимости от вида инфекции, которая поразила колено, симптоматика может иметь некоторые особенности. Однако есть и схожие для всех разновидностей болезни признаки:
  1. усиливающаяся во время движения боль в колене;
  2. отек и припухлость сустава;
  3. покраснение кожных покровов в месте воспаления;
  4. повышение температуры тела;
  5. ограниченность в движении;
  6. накопление жидкости в колене;
  7. деформация сустава (проявляется не сразу).

У детей к тому же может наблюдаться тошнота и рвота. Если причиной инфицирования является грибок или туберкулез, симптомы будут не столь явными.

Диагностика и лечение

Результатом инфекции может стать очень быстрое разрушение сустава колена, именно поэтому рекомендуется записаться на прием к врачу как можно раньше, после обнаружения первых симптомов болезни. Изначально специалисты проведет осмотр и изучит анамнез, после чего назначит определенный набор лабораторных исследований.

При проведении анализов зачастую удается дифференцировать артрит от других схожих заболеваний – в исследуемой жидкости присутствуют хлопья гноя и повышенное количество лейкоцитов. Если же поставить точный диагноз не удается, назначают биопсию синовиальной жидкости.

В основном лечение инфекционного артрита состоит в приеме медикаментов и физиопроцедурах, для избавления от самой инфекции проводят инъекции антибактериальными препаратами, причем курс антибиотиков показан еще до постановки точного диагноза. Для облегчения боли и других симптомов применяют обезболивающие препараты и местные компрессы.

После устранения главных признаков артрита показана ЛФК, которая помогает суставу вернуть свои основные функции и нормализует движения.

Курс терапии также включает:

  • лечение лазером и УВЧ для устранения воспаления;
  • гидротерапию и электростимуляцию для улучшения кровообращения и предотвращения атрофии;
  • магнитотерапию.

В случае, кода консервативная терапия не дала ожидаемый положительный результат, назначают операция, состоящая в дренировании сустава колена. Если же произошло окончательное разрушение сустава, проводится операция по его удалению и имплантации.

Возможные осложнения

Инфекция сустава колена может вызвать очень серьезные осложнения и даже привести к окончательному разрушению сустава. Сначала разрушается хрящ, позже смещается кость, и человек становиться инвалидом. В некоторых случаях по причине септического шока возможен даже летальный исход.

Все это говорит о том, что при первых признаках инфицирования стоит без промедлений обратиться к врачу. Своевременное правильно подобранное лечение почти в 100% случаев приводит к положительному итогу.

[2]

Симптомы и лечение шипов в коленном суставе

Заболевание, сопровождающееся образованием наростов (шипов) в коленном суставе — деформирующий остеоартроз. Процесс стирания гиалинового хряща приводит к обнажению и росту кости. Затем образуются костные наросты (шипы) сустава. В итоге происходит деформация колена. Болезнь развивается в среднем возрасте (после 40 лет), чаще всего им страдают женщины.

Частой причиной развития остеоартроза становятся перенесённые травмы — вывихи, переломы, повреждения мениска. Можно выделить ещё несколько причин, провоцирующих деформацию колена и образование шипов в коленном суставе:

  1. Повышенные нагрузки, не соответствующие возрасту человека.
  2. Избыточный вес.
  3. Воспалительные заболевания суставов (артриты).
  4. Врождённая патология (слабость суставов и связок).
  5. Мышечный спазм.

Предлагаем вашему вниманию видео, которое поможет понять природу заболеваний суставов:

Течение заболевания осложняется наличием у пациента нарушений обмена веществ.

Основные симптомы

При первой стадии заболевания появляется повышенная утомляемость конечностей, особенно к концу дня. Движение в суставе немного ограничено. Болевые ощущения возникают в начале движения (ходьбы) или после длительной физической нагрузки. В покое боли не беспокоят, коленный сустав не деформирован.

Вторая стадия остеоартроза сопровождается более выраженной болью. Появляется хруст в колене во время ходьбы. Становится заметной деформация сустава и мышечная гипотрофия. Суставная щель сужается, появляются наросты (шипы) в коленном суставе. Развивается синовит — воспаление, сопровождающееся скоплением патологической жидкости в суставе.

Для третьей стадии заболевания характерны боли как во время движения, так и в состоянии покоя. Коленный сустав практически неподвижен, суставная щель не видна. Колено деформировано, развивается хромота.

При отсутствии своевременного лечения патология коленного сустава приводит к инвалидности.

Лечение патологии

В зависимости от стадии заболевания и особенностей организма пациента врач может назначить как консервативное, так и хирургическое лечение. Предварительно проводится осмотр, пальпация и обследование больного. Результативным методом обследования является МРТ (магнитно-резонансная томография). При отсутствии аппарата для данного вида исследования возможно использование метода рентгенографии.

Дополнительные методы исследования — анализы крови и синовиальной жидкости.

Консервативное лечение представлено следующими группами препаратов и методами:
  • противовоспалительные препараты (группа НПВС) — «Диклофенак», «Ибупрофен»;
  • хондропротекторы и витамины;
  • кортикостероиды;
  • физиотерапия;
  • использование ортопедических технологий (бандаж, ортопедическая обувь).

[3]

Цель любого лечения — избавление пациента от боли, восстановление подвижности коленного сустава и предупреждение дальнейшего развития патологического процесса в суставе. Лечение шипов в коленном суставе затрудняется нарушением обмена веществ в организме и отсутствием дисциплины со стороны больного. Зачастую пациенты не хотят выполнять рекомендации врача.

Читайте так же:  Реабилитация локтевого сустава после операции

Оперативное вмешательство является необходимостью в запущенной стадии деформирующего остеоартроза. Хирургические методы при наличии шипов в коленном суставе (фото) направлены на ликвидацию механического раздражения. Для устранения деформации может быть проведена остеотомия.

В трудных случаях рекомендуется замена коленного сустава искусственным имплантатом — эндопротезирование.

Методика эндопротезирования коленного сустава является надёжным способом устранения проблем, связанных с изношенностью сустава. Операция по замене сустава называется «тотальной артропластикой коленного сустава».

Профилактика

Для предупреждения развития деформирующего остеоартроза специалисты рекомендуют правильно выбирать положение тела во время физической работы, избегая повышенной нагрузки на коленные суставы. Необходимо следить за своим весом, правильно питаться. Важная рекомендация — правильный подбор обуви и мебели. Женщинам старше 40 лет важно находиться под контролем эндокринолога. Гормональные нарушения, особенно в период менопаузы, способствуют развитию патологии суставов. Любой дискомфорт в области коленного сустава должен быть поводом для обращения к врачу-ортопеду.

Инфекция в коленном суставе установка спейсера

С появлением эндопротезирования мы все стали узко мыслить. А пациенты, которым в Советское время был сделан артродез (при условии здорового другого сустава) очень довольны.

[ Ответить ] Re: Возможно ревизионное колено?
Denis Rimashevsky 14 Апрель 2012, 23:50 Александр, здравствуйте!

Тот факт, что у пациента MRSA, а после спейсера опять золотистый стафилококк оставляет мало шансов на хороший исход одномоментной ревизии.
Опыт свой не большой, но есть коллективный.
Мы сами делаем спейсер, который хорошо стоит и пока случаев его поломки не было.
Для этого берем стоявший у пациента эндопротез, на большеберцовый компонент ставим самый толстый примерочный вкладыш. Все это заливаем силиконом. Через сутки разрезаем форму по уровню верхнего края вкладыша и достаем из нее компонент. Форма готова. Бедренный компонент обычно ставим старый, просто проавтоклавированный. В Вашем случае целесообразно сделать форму и для бедренного компонента. Можно сразу сделать небольшие прокладки по внутренней поверхности пробного компонента на дистальном и заднем фланцах для восполнения утраченной кости (надо знать где и сколько) и отлить на его основе форму.

Силикон пищевой выдерживает нагревание до 170 градусов, т.е. автоклавируется без проблем.
Цементный спейсер к нему не липнет.

В спейсер добавляем не менее 8 грамм ванкомицина.
Во время операции, на пробном вправлении определяем толщину необходимого вкладыша, такой и отливаем в большеберцовой форме.

После этого месяц парентеральных антибиотиков и дальше пероральные до 12 недель при повторных ревизиях, как в Вашем случае. При отрицательных пробах — можно идти на ревизию.
В Боткинской ГКБ получен патент на этот метод и результаты весьма обнадеживающие.
В прошлом году вышел хороший обзор по нагноениям коленного эндопротеза см. приложение
Артродез надежнее, но это пациенту решать.

Римашевский Д.

[ Ответить ]
    Re: Возможно ревизионное колено?
    Отправитель: Юрий Булахтин 11 Май 2012, 06:21
    Денис, здравствуйте!

Вы написали » прошлом году вышел хороший обзор по нагноениям коленного эндопротеза см. приложение» — подскажите пожалуйста где приложение можно посмотреть?

  • Полная фотография

  • Временный цементный имплантат (спейсер) К

    Spacer-К — временный цементный имплантат коленного сустава по форме напоминает эндопротез коленного сустава. Состоит из двух независимых элементов, один – большеберцовый и другой – бедренный. Выпускается с антибиотиком гентамицин.

    Большеберцовый компонент имеет плоскую подставку, на которой артикулирует бедренный компонент. Компоненты крепятся к кости костным цементом (который может также содержать антибиотик).

    Спейсер коленного сустава

    Полезная модель относится к медицине, конкретно — к травматологии и ортопедии. Используется на этапе лечения осложнений тотального эндопротезирования коленного сустава, при гнойно-воспалительных заболеваниях. Сущность полезной модели заключается в совокупности существенных признаков, достаточной для достижения искомого технического результата, состоящего в увеличении площади поверхности спейсера, без увеличения его объема. Сущность заявляемого устройства состоит в том, что спейсер коленного сустава выполнен из костного цемента, имеющего в составе антибиотик, в виде двух элементов пространственных фигур, по форме и размерам, соответствующих удаленным элементам эндопротеза. Элемент, покрывающий дистальный отдел бедренной кости, в виде двух сопряженных фрагментов сферических чаш, перфорирован радиально в передних и задних отделах. Контактирующий с ним элемент, покрывающий тибиальное плато большой берцовой кости грибообразной формы, выполнен с горизонтальной перфорацией шляпки, а его ножка — с продольной перфорацией. При этом оба элемента перфорированы многократно и насквозь, а их взаимоконтактные поверхности остаются интактными. 1 н.п. ф-лы, 1 ил.

    Полезная модель относится к медицине, конкретно — к травматологии и ортопедии. Используется на этапе лечения осложнений тотального эндопротезирования коленного сустава, при гнойно-воспалительных заболеваниях.

    При тяжелых формах патологии коленного сустава эндопротезирование позволяет восстановить движения в суставе, значительно снизить болевой синдром, что существенно повышает качество жизни пациента, но, после проведения этой сложной хирургической операции, возможны осложнения. Одно из них — гнойные поражения в области сустава — требует удаления компонентов эндопротеза. Одним из вариантов лечения гнойных осложнений эндопротезирования является двухэтапный метод ревизионного эндопротезирования. На первом этапе удаляют инфицированный эндопротез и временно заменяют спейсером, изготовленным из костного цемента с добавлением антибиотика. На втором этапе, после купирования гнойного процесса, устанавливают ревизионный протез.

    Спейсер из костного цемента выполняет двоякую функцию: во-первых, он заполняет пустоты между костными элементами сустава, сохраняя анатомические их взаимоотношения, а во-вторых, является депо антибиотика, что позволяет в течение длительного времени воздействовать на патогенную микрофлору в области сустава. Известно, что максимальный выход антибиотика происходит с поверхности спейсера. Внутренние массы спейсера, за счет плотности структуры костного цемента, не участвуют в этом процессе, и ограничивают количество действующего антибиотика в тканях организма. Таким образом, с целью увеличения количественного выхода антибиотика следует увеличить общую площадь поверхности спейсера.

    Прототипом предложенной полезной модели является фабрично изготовленный спейсер коленного сустава, который представлен в проспекте фирмы «TECRES» (Италия) [1]. Недостатком прототипа является ограниченная гладкая наружная поверхность устройства, ограничивающая площадь поверхности спейсера, что снижает поступление антибиотика в ткани, окружающие спейсер.

    Читайте так же:  Хронический бурсит коленного сустава лечение

    Сущность полезной модели заключается в совокупности существенных признаков, достаточной для достижения искомого технического результата, состоящего в увеличении площади поверхности спейсера коленного сустава, без изменения его объема.

    Сущность заявляемого устройства состоит в том, что спейсер коленного сустава выполнен из костного цемента, имеющего в составе антибиотик, в виде двух элементов пространственных фигур, по форме и размерам, соответствующих удаленным элементам эндопротеза. Элемент, покрывающий дистальный отдел бедренной кости, в виде двух сопряженных фрагментов сферических чаш, перфорирован радиально в передних и задних отделах. Контактирующий с ним элемент, покрывающий тибиальное плато большой берцовой кости грибообразной формы, выполнен с горизонтальной перфорацией шляпки, а его ножка — с продольной перфорацией. При этом оба элемента перфорированы многократно и насквозь, а их взаимоконтактные поверхности остаются интактными.

    Спейсер коленного сустава изготавливают непосредственно в процессе операции, что позволяет индивидуализировать размеры элементов устройства в каждом конкретном случае и использовать антибиотик, к которому чувствительна микрофлора, содержащаяся в организме пациента. Однако площадь поверхности спейсера ограничена размерами сустава и элементов удаленного эндопротеза. Формирование каналов — перфорация — в костном цементе в период его застывания значительно увеличивает площадь отдачи антибиотика в окружающие ткани, поскольку каналы омываются жидким содержимым сустава и кровью. Увеличение контактирующей поверхности спейсера способствует повышению выхода антибиотика в ткани, и его большей эффективности в борьбе с инфекцией.

    Устройство спейсера поясняется приведенной иллюстрацией, на которой показан фронтальный вид спейсера, установленного на место удаленного эндопротеза.

    Спейсер содержит бедренный компонент 1, представляющий собой элемент в виде двух сопряженных фрагментов сферических чаш, покрывающий дистальный отдел бедренной кости, и элемент 2 грибообразной формы, покрывающий тибиальное плато большой берцовой кости. В элементе 1 в передних и задних отделах выполнены радиальные перфорационные отверстия 3. Шляпка грибообразного элемента 2 выполнена с горизонтальными сквозными каналами 4(перфорацией). В ножке 5 грибообразного элемента 2 выполнены продольные каналы б(перфорация).

    [1]

    Предлагаемая полезная модель может быть использована следующим образом.

    Клинический пример. У больной

    ., 42 года, оперированной в 2012 году по поводу гонартроза, на фоне ревматоидного полиартрита, произошло развитие парапротезной инфекции. Через 6 месяцев после первичной операции открылся свищ. Прием антибиотиков и нестероидных противовоспалительных препаратов купировал болевой синдром лишь на некоторое время.

    В октябре 2012 г. эндопротез коленного сустава удален. Бедренный компонент освобожден от костного цемента, из костного цемента с антибиотиком сформирован аналогичный по форме и размерам элемент спейсера в виде двух сопряженных фрагментов сферических чаш, и установлен на костном цементе с антибиотиком на дистальный отдел бедренной кости. Взамен удаленного тибиального компонента сформирован из костного цемента с антибиотиком компонент, контактирующий с бедренным компонентом, при этом элемент грибообразной формы, покрывающий тибиальное плато большой берцовой кости, выполнен с горизонтальной перфорацией шляпки, а его ножка — с продольной перфорацией, при этом оба элемента перфорированы многократно и насквозь, а их взаимоконтактные поверхности остаются интактными. Установлена дренажная система. В послеоперационном периоде повышения температуры не было. Больная выписана на амбулаторное лечение. В течение трех месяцев пациентка ходила с частичной опорой на оперированную конечность, используя костыли. Рана закрылась первичным натяжением.

    В марте 2013 года спейсер удален и заменен на ревизионный эндопротез коленного сустава. Последующее наблюдение позволило сделать вывод об эффективности проведенного вмешательства с использованием заявляемого спейсера.

    Проспект фирмы TECRES MEDICAL (Италия): SPACER LIAN.

    Спейсер коленного сустава, выполненный из костного цемента, имеющего в составе антибиотик, в виде двух пространственных фигур, по форме и размерам, соответствующих удаленным элементам эндопротеза, отличающийся тем, что элемент, покрывающий дистальный отдел бедренной кости, в виде двух сопряженных фрагментов сферических чаш, перфорирован радиально в передних и задних отделах, контактирующий с ним элемент грибообразной формы, покрывающий тибиальное плато большой берцовой кости, выполнен с горизонтальной перфорацией шляпки, а его ножка — с продольной перфорацией, при этом оба элемента перфорированы многократно и насквозь, а их взаимоконтактные поверхности остаются интактными.

    Инфекция в коленном суставе установка спейсера

    Проблема лечения гнойно-воспалительных осложнений тотального эндопротезирования коленного сустава состоит в создании «комплекса мероприятий» по хирургической и послеоперационной реабилитации пациентов, направленной на микробную деконтаминацию области хирургического вмешательства, сохранение анатомических взаимоотношений в суставе и полной или ограниченной функциональности, что обеспечивает скорейшее восстановление опороспособности конечности и повышает эффективность последующего ревизионного эндопротезирования в случаях, когда оно показано. Ближе всего вышеуказанным условиям соответствуют операции двухэтапного ревизионного эндопротезирования с применением артикулирующих спейсеров, импрегнированных антимикробными химиопрепаратами [8; 14; 24; 30; 31].

    Для борьбы с раневой инфекцией предложено множество вариантов доставки антимикробного агента непосредственно в очаг инфекции – от обкалывания раны антибиотиком или введения его в сосуд, обеспечивающий кровоснабжение необходимой области или органа, до формирования источника антимикробного химиопрепарата с помощью различного рода «носителей». Развитие медицинской науки, в особенности в области биокомпозитных материалов, позволило эффективно использовать полиметилметакрилат в качестве матрицы для создания длительно существующего депо антибиотика, что сразу нашло широкое распространение в лечении гнойно-воспалительных заболеваний опорно-двигательной системы, в частности – глубокой перипротезной инфекции [1; 4; 9; 11; 13; 27; 30; 33; 37].

    Первое упоминание об использовании спейсеров на основе «костного цемента», импрегнированных антибиотиками, для лечения глубокой перипротезной инфекции, датируется 1988-89 годами [26; 40], а первый промышленный артикулирующий спейсер был представлен в 1992 году – система для коленного сустава PROSTALAC® — Prosthesis with Antibiotic-Loaded Acrylic Cement (DePuy, США) [30; 37].

    Отечественные разработки до сих пор не имеют широкого распространения, а их производство не является промышленным и зависит от субъективных особенностей отдельных лечебных учреждений и квалификации оперирующих хирургов [16; 17; 20-22].

    Спейсер — приспособление на основе биосовместимых материалов (полиметилметакрилата, полиэтилена, металлов) с включением в состав веществ с антимикробной активностью, применяемое для временного заполнения полости сустава в период между удалением инфицированного эндопротеза и установкой ревизионного у пациентов с перипротезной инфекцией [2; 13; 36; 37]. Имплантат должен обеспечивать выполнение ряда необходимых условий:

    1) простоту изготовления;

    2) микробную деконтаминацию раны;

    Читайте так же:  Дисплазия левого тазобедренного сустава

    3) создание условий для полной или ограниченной функциональности сустава и восстановления опороспособности конечности;

    Видео (кликните для воспроизведения).

    4) повышение эффективности последующего ревизионного эндопротезирования в случаях, когда оно показано.

    Исходя из предъявляемых требований все спейсеры условно можно разделить на группы:

    1) по технологии производства;

    2) по исходному материалу;

    3) с применением вакуума и без;

    4) по количеству компонентов;

    5) с армированием костно-мозгового канала и без;

    6) по сохранению функции сустава;

    7) по антимикробному агенту.

    Наиболее просты в использовании преформированные имплантаты (например, PROSTALAC, DePuy). Промышленное производство обеспечивает высокую однородность базового материала, равномерное распределение антимикробного химиопрепарата по всему объему спейсера, соблюдение точных пропорций компонентов, необходимый уровень стерильности и быстроту имплантации. Существенным недостатком таких систем является невозможность при необходимости оперировать различными антибактериальными агентами и их комбинациями, высокая стоимость, а также привязанность к ограниченному числу производителей [20; 22; 30; 35; 37].

    Динамические спейсеры изготавливают непосредственно во время операции. Существуют более дешевые промышленные наборы (типа Spaser-K, Tekres; VANCOGENX-SPACER KNEE), состоящие из формы для изготовления спейсера и дозы «костного цемента» и растворителя. Также распространен аналогичный вариант, но с использованием кустарно выполненных форм для изготовления спейсеров. Использование динамических спейсеров является более предпочтительным, так как предоставляет хирургу определенную свободу для «творчества» — возможность выбора полиметилметакрилата с необходимыми свойствами (вязкость, наличие антибиотика в составе, марка изготовителя), добавление в состав цемента необходимого количества антибиотика, соответствующего типу возбудителя и его чувствительности. Такие спейсеры отличаются низкой стоимостью, что также имеет существенное значение [4; 9; 11; 16; 21; 27].

    а б

    Рис. 1: а) преформированные спейсеры; б) форма для изготовления динамических спейсеров

    Ряд авторов указывают на необходимость применения при интраоперационном изготовлении спейсера системы для вакуумного смешивания цемента. Эта методика позволяет более равномерно распределить антимикробный химиопрепарат по всему объему цемента и снизить хрупкость спейсера. В этом случае следует учитывать, что вакуумное смешивание значительно уменьшает пористость цемента, что, в свою очередь, снижает степень элюции антимикробного агента в окружающие ткани. Также имеются достоверные данные, что вымывание антибиотика происходит только из поверхностных слоев полиметилметакрилата, а значит нет необходимости добиваться одинаковой концентрации антибиотика по всему объему материала. На твердость «костного цемента» существенно влияет доза вводимого в состав антибиотика, что также необходимо учитывать и придерживаться рекомендуемых значений [4; 25; 27; 35].

    Наиболее широкое применение в качестве антимикробного агента в составе спейсеров получили такие химиопрепараты, как гентамицин, ванкомицин и тобрамицин, но известны работы по применению в составе и других препаратов (цефалоспоринов, аминогликозидов, пенициллинов), но они встречаются гораздо реже. Предварительная верификация возбудителя с определением его чувствительности к антибиотикам позволяет определить препарат выбора при изготовлении спейсера, что наряду с дебридментом полости сустава обеспечит эффективную деконтаминацию раны [1; 3; 6; 13; 30; 35; 39].

    Предпринимаются попытки внедрить в состав ПММА антисептики или частицы галогенов, металлов, обладающих антимикробной активностью (серебро, цинк, медь и др.), но эти работы пока единичны. Учитывая отсутствие формирования резистентности у микроорганизмов к подобным материалам и широкий спектр бактерицидной активности рассматриваемых веществ, возможность создания антимикробных покрытий компонентов, такие исследования сегодня являются перспективными и могут открыть новую страницу в лечении инфекционных осложнений тотального эндопротезирования суставов с применением спейсеров [5; 28; 32; 34].

    Известны спейсеры, компоненты которых изготовлены из одного материала – чаще ПММА, так и комбинированные (цемент-металлические, цемент-полиэтиленовые, цемент-керамические и т.д.). Выбор материала обусловлен обеспеченностью лечебного учреждения и предпочтениями оперирующего хирурга. Но всегда необходимо учитывать трибологические свойства компонентов, так как при стирании поверхностных слоев ПММА происходит дальнейшая элюция антибиотика из более глубоких слоев цемента в ткани. При соблюдении асептики и антисептики, техники оперативного вмешательства, достаточной степени санации очага воспаления и создании депо антимикробного агента существенных различий в эффективности этих конструкций не наблюдается [12; 17; 21; 22; 27].

    а б в

    Рис. 2. Рентгенограммы пациентов с различными вариантами установленных артикулирующих спейсеров: а) цемент-цементный; б) металл-цементный;

    в) комбинированный (металл-полимер-цемент)

    Первоначально спейсеры коленного сустава являлись статическими однокомпонентными, то есть неартикулирующими, но к концу 1990-х годов были получены данные о большом количестве осложнений повсеместного применения этой методики. К наиболее частым из них относились – вторичные смещения, переломы конструкции, формирование сгибательных контрактур коленного сустава, дистрофические процессы мышц бедра, существенную роль играла необходимость постоянной иммобилизации конечности. Все эти факторы существенно усложняли последующее ревизионное оперативное вмешательство и часто приводили к возникновению новых осложнений и неудовлетворительным результатам реабилитации [10; 15; 33; 35; 36; 38].

    На смену неартикулирующим спейсерам пришли двух- и трехкомпонентные артикулирующие, что позволило существенно повысить эффективность выполняемых двухэтапных ревизионных операций на коленном суставе и увеличить степень медико-социальной адаптации пациентов. Многокомпонентность спейсера коленного сустава обеспечивает высокий уровень артикуляции, сохранение анатомо-функциональных взаимоотношений в суставе и конечности, что оказывает существенное влияние на итоговый результат. Показаниями к применению неартикулирующего спейсера являются рецидивирующий инфекционный процесс, большие костные дефекты, повреждение связочного аппарата с возникновением нестабильности в суставе. Во всех остальных случаях предпочтительнее установка артикулирующего спейсера [6; 23; 27; 35].

    Нет единого мнения о влиянии фиксации компонентов спейсера на результат оперативного вмешательства. После имплантации без цементной фиксации у пациентов часто отмечается сохранение болевых ощущений в суставе, более низкая степень артикуляции и опороспособности конечности. Этих негативных явлений позволит избежать цементная фиксация компонентов спейсера. У пациентов с таким вариантом имплантации отмечается больший объем движений 63-115° (в среднем 96,4°), отсутствие или более низкая интенсивность болевых ощущений, меньше степень разрушения костного массива бедренной и большеберцовой костей. К негативным моментам можно отнести определенные трудности при удалении компонентов спейсера, по сравнению с нефиксированными [2; 10; 23; 25; 29; 35].

    При распространении инфекционного процесса в костно-мозговой канал возможно формирование у компонентов спейсера более длинной «ножки» для заполнения инфицированной полости цементом с антибиотиком либо применение различных биодеградируемых материалов с антимикробными химиопрепаратами [4; 7; 17; 35].

    Единого подхода в определении сроков выполнения второго этапа оперативного вмешательства не существует, и у различных специалистов сроки составляют от двух недель до полугода и более. Едиными являются признаки купирования воспаления (отсутствие возбудителя в посевах пунктата сустава, отсутствие признаков воспаления как общих, так и в лабораторных анализах). При этом всегда следует учитывать наличие бессимптомных форм инфекции и бактериальных пленок, затрудняющих выделение патогенной микрофлоры [18; 19; 38].

    Читайте так же:  Средство для восстановления суставов

    Заключение

    Установка артикулирующего спейсера с антибактериальным химиопрепаратом позволяет эффективно купировать воспаление, создать депо антибиотика до следующего этапа хирургической реабилитации, сохранить анатомо-функциональные взаимоотношения в суставе и конечности. Сочетание этих факторов позволяет обеспечить оптимальные условия для проведения реТЭП сустава при условии ремиссии воспаления. Эффективность таких оперативных вмешательств составляет 87-94,2%, что позволяет назвать их «золотым стандартом» в лечении поздней глубокой перипротезной инфекции, но совершенствование технологий производства компонентов спейсеров с разработкой современных антибактериальных покрытий увеличит эффективность оперативных вмешательств еще больше.

    Рецензенты:

    Павленко Н.Н., д.м.н., ведущий научный сотрудник Отдела инновационных проектов в травматологии и ортопедии ФГБУ «СарНИИТО» Минздрава России, г. Саратов;

    Богатов В.Б., д.м.н., старший научный сотрудник Отдела инновационных проектов в травматологии и ортопедии ФГБУ «СарНИИТО» Минздрава России, г. Саратов.

    Хирургическое лечение параэндопротезной инфекции коленного сустава

    Врачебные действия зависят от тяжести поражения, от самочувствия больного и его физического состояния. В случае, если консервативная концепция лечения параэндопротезной инфекции терпит неудачу или если непосредственно существует обширный инфекционный процесс, то остается хирургический вариант сохранения протеза. Таких методик несколько:

    1. Оперативная ревизия с сохранением эндопротеза.
    2. Открытая ревизия и установка ревизионного протеза.
    3. Другие процедуры (артродез).

    В некоторых ситуациях приходится прибегать к терапии отчаяния – ампутации конечности.

    Оперативная ревизия с дебридментом

    Оперативная ревизия с дебридментом (удалением омертвевших/ некротизированных тканей), синовэктомией, промыванием и дренированием осуществляется посредством открытой хирургии или, первоначально, артроскопической операции. Таким образом пытаются сохранить протез при соблюдении следующих условий:

    • речь идет о ранней инфекции (менее 6 недель после имплантации протеза);
    • еще нет образования свища;
    • нет подтверждения (клинического и рентгенологического) ослабления протеза;
    • стабильная фиксация компонентов эндопротеза;

    На результаты такой терапии оказывают положительное влияние следующие факторы:

    • были обнаружены грамположительные возбудители, которые являются чувствительными к различным антибиотикам;
    • речь идет о молодых, здоровых пациентах (т.к., возможно, будет необходимым неоднократное выполнение ревизий);

    На результаты такой терапии оказывают отрицательное влияние следующие факторы:

    • подтверждение образования свища;
    • связанные эндопротезы;
    • иммунокомпрометированные пациенты;

    Если эти факторы учитываются при планировании лечения, то попытка сохранить протез с использованием этого метода терапии, может быть хорошей альтернативой ревизионному протезированию.

    Использование промывочно — отсасывающих дренажей является не бесспорным, так как уже через два дня развиваются, так называемые, «пути промывки» и, таким образом, большие области суставов больше не могут быть достигнуты.

    В том случае, если есть резистограмма, то во время операции и после нее первоначально вводят внутривенно антибиотик, соответствующий результатам резистограммы. По прошествии шести дней антибиотик вводится орально. Лечение антибиотиком следует поддерживать в течение минимум шести недель. Возможное преобразование в соответствии с резистограммой является обязательным. Контроль параметров инфекции, следует проводить с помощью лабораторных исследований, сначала с интервалом в один день, а затем (в амбулаторных условиях) регулярно один раз в неделю ежемесячно в течение года, затем по показаниям. Если удаление протеза становится неизбежным, то кроме обязательной процедуры удаления омертвевших тканей (дебридмента), должны быть удалены все без исключения части цемента.

    Открытая ревизия и установка ревизионного протеза

    Открытая санация с дебридментом, синовэктомией, промыванием антисептиками и дренированием с последующим реэндопротезированием показана при:

    • нестабильности компонентов протеза;
    • чувствительной к антибиотикотерапии микрофлоре;

    Через четыре-шесть недель и, как правило, по крайней мере после трех отрицательных результатов бактериологических исследований, можно имплантировать ревизионный протез.

    Ревизионные протезы обычно представляют собой модель для поверхностной замены, ротационный или шарнирный протез с осевой стабилизацией.

    При хронических инфекциях, методом выбора терапии продолжает оставаться замена протеза в два этапа. С помощью этого метода удается добиться как высокой эффективности при санациии инфекции, так и хороших функциональных результатов. С другой стороны, этот метод создает значительно бо́льшую нагрузку на пациента, поскольку необходимо выполнение, как минимум, двух хирургических вмешательств. Вследствие этого, двухэтапная замена протеза является более трудоемким и, следовательно, более дорогостоящим методом, чем одноэтапная операция по замене протеза.

    Одноэтапная операция по замене протеза в течение некоторого времени была методом второго выбора. Она может использоваться преимущественно у пациентов более пожилого и даже старческого возраста или мультиморбидных больных, а также, на ранних стадиях поверхностных и, следовательно, не костных инфекций. Одним из недостатков одноэтапного метода по замене протеза являются более высокие показатели реинфекции (повторного заражения).

    При хронических инфекциях, в результате которых иногда образуются большие дефекты мягких тканей часто с обнажением частей протеза, используются пластические хирургические процедуры. Это включает в себя трансплантаты расщеплённого лоскута, фасциальнокожные лоскуты, локальные мышечные ротационные лоскуты и свободные мышечные лоскуты.

    Открытая ревизия и использование спейсеров

    При замене протеза в два этапа и при подготовке к выполнению артродеза часто применяется техника с использованием спейсера. Результаты исследований показывают, что наименьшая потеря костной массы ожидается при использовании статического спейсера соответствующего размера и толщины и с интрамедуллярной фиксацией. В этих условиях, использование техники лечения с применением спейсера на коленном суставе, является хорошим методом терапии инфекций с высокими показателями успеха в рамках проведения двухэтапной операции по замене протеза или для выполнения артродеза. При этом, наблюдается тенденция к отказу от использования больших массивных спейсеров и переход к применению альтернативных вариантов.

    Существуют различные возможности временной имплантации заполнителей. Спейсер позволяет долго поддерживать необходимую концентрацию антибиотиков в воспалительном очаге. Спейсеры имеют свои преимущества и недостатки. Во-первых, это лучшая мобильность пациентов и, следовательно, связанный с этим, больший комфорт. Это лучшее заживление мягких тканей и улучшении качества кости, так необходимое для реимплантации протеза. Также, следует учитывать выигрыш во времени (8-10 недель), в течение которого хирург может рассмотреть все хирургические и терапевтические варианты до тех пор, пока не будет выполнена реимплантация протеза. Использование спейсеров в рамках двухэтапной реимплантации протеза или для подготовки артродеза, является хорошим методом санации инфекций с высокими показателями успеха.

    Читайте так же:  Самый подвижный сустав нижней конечности

    В настоящее время, с большей степенью осторожности используются массивные спейсеры костного цемента из полиметилметакрила (PMMA) с добавленными антибиотиками. В качестве альтернативы можно использовать заполнитель с осевой стабилизацией с добавками антибиотиков или с включёнными (карбоновымии) стержнями. Кроме того, возможно вложение антибиотикосодержащих цепей полиметилметакрила (PMMA). Мониторинг инфекции осуществляется так же, как было описано выше.

    Если эта мера также оказывается недостаточной, то в качестве еще одной возможности остается выполнение артродеза. Это является возможным в случае доказанного отсутствия инфекции, однако, в некоторых случаях выполняется, также, в качестве септического артродеза.

    После артродеза происходит полное обездвиживание сустава. Это вмешательство применяется в крайних ситуациях, когда исчерпаны все возможности для сохранения эндопротеза.

    Показания:

    • неэффективность этапного лечения;
    • большие дефекты мягких тканей и костей;
    • молодой возраст;
    • нецелесообразность ревизионного протезирования;
    • тяжелые сопутствующие болезни;
    • трудности с разгибанием коленного сустава;
    • сепсис;

    Плюсы:

    • процент успешной санации достаточно высокий;
    • неплохие функциональные результаты;

    Недостатки:

    • большая часть пациентов с артродезом нуждается в постоянном использовании вспомогательных средств для ходьбы из-за укорочения ноги;
    • повышенная нагрузка смежных сочленений прооперированной ноги и суставов здоровой, нижних отделов позвоночника;

    У пациентов с большими дефектами мягких тканей и костей, выполнение артродеза коленного сустава является рекомендуемым решением с высокими процентами случаев успешной санациии и приемлемыми функциональными результатами. Выполнение артродеза приводит к значительному улучшению качества жизни после удаления инфицированного эндопротеза коленного сустава. Тем не менее, главным недостатком данного метода является то, что многие пациенты после выполнения операции нуждаются в вспомогательных средствах для ходьбы. Согласно ряду исследований, самые лучшие функциональные результаты и самые высокие показатели успеха при санациии инфекции, были выявлены при выполнении артродеза с помощью интрамедуллярного титанового модульного стержня.

    При отрицательных признаках инфекции в настоящее время предпочтение отдается внутренней стабилизации, например, с помощью артродезного гвоздя, связанных стержней или (двойного) пластинчатого остеосинтеза. Внешний фиксатор остается противопоказанным при инфекционном артродезе, а кольцевые и гибридные системы в значительной степени заменяют классический каркас Чарнли (Charnley). Согласно результатам, указанным в медицинской литературе, частота применения артродезов составляет 43%, а показатель успеха — 81%.

    Высокие показатели успеха были достигнуты в отношении устранения инфекций. Таким образом, можно было контролировать смешанные инфекции и такие, при которых существуют высоковирулентные возбудители инфекций. В рамках различных доступных методов лечения, при артродезах с фиксацией гвоздем наблюдались самые низкие показатели реинфекции с хорошими функциональными результатами, при условии соблюдения индикации для диапазона сгибания. Более подробно об артродезе – здесь

    Ампутация бедра

    По окончании всех возможных терапевтических процедур, когда заменa протезa, дебридемент (удаление омертвевших омертвевших/некротизированных тканей) или выполнение артродеза с соответствующей сопутствующей терапией не привели к желанному избавлению от инфекции, предпринимается ампутация бедра. Цель ампутации заключается в том, чтобы защитить пациента от опасных для жизни осложнений, например, посредством системного, септического рассеивания возбудителей инфекции (принцип “жизнь перед конечностью»).

    Факторами риска для возникновения персистирующей инфекции, а точнее, факторами, повышающими вероятность ампутации бедра, являются:

    • грамотрицательные или смешанные инфекции;
    • первичный хронический полиартрит, при котором пациентам во время имплантации протеза приходится регулярно принимать кортикостероиды;
    • многочисленные предоперационные операции на колене;
    • тромбоз артерий ног;
    • курение табака;

    Ампутация является средством выбора при резистентных к терапии инфекциях, которые преимущественно поддерживаются высоковирулентными бактериями и при осложнениях, связанных с угрожающим жизни септическим распространением инфекции. В последние десятилетия частота ампутаций после имплантации протезов коленного сустава была еще выше, чем в настоящее время. Несмотря на плохие клинические результаты, ампутация бедра по-прежнему остается последней мерой при лечении резистентных к терапии инфекций, которые часто поддерживаются высоковирулентными бактериями (резистентным к метициллину золотистым стафилококком = MRSA, резистентным к ванкомицину золотистым стафилококком = VRSA или, например, синегнойной палочкой [Pseudomonas aeruginosa]). Другой индикацией является предоперационное или интраоперационное повреждение сосудов, при котором не может быть обеспечена своевременная и достаточная реперфузия (восстановление кровотока) конечности.

    Принимая во внимание факторы риска и при условии, что больше нельзя откладывать неизбежную ампутацию, в большинстве случаев должно быть возможным предотвратить опасные для жизни септические осложнения и получить пригодную к протезированию культю, сохраняя, таким образом, пациенту возможность ходить. При выработке тактики операции учитывается время, которое прошло после последнего вмешательства, количество проведенных ревизионных вмешательств, количество дебридментов (процедур удаления омертвевших/некротизированных тканей), промываний/ дренирований и синовэктомий, затем планируется длина культи и возможность использования протеза.

    Заключение.

    Лечение инфицированного протеза коленного сустава является комплексным и требующим больших затрат и времени. Оно предъявляет высокие требования к пациентам и к лечащим врачам. Чтобы минимизировать риск развития инфекции протеза, еще при подготовке к операции следует принимать во внимание известные факторы риска и стремиться их оптимизировать.

    Видео (кликните для воспроизведения).

    Современные технологии позволяют не только сохранить эндопротез при инфекционном процессе, но и производить этапные реконструктивные вмешательства с параллельным лечением инфекции. Для получения хороших результатов надо обращаться в специализированные ортопедические клиники, которые имеют в штате опытных квалифицированных специалистов, новое оборудование и качественный инструментарий. В этом случае, после успешной ревизионной операции и качественного реабилитационного периода, имея сильную мотивацию и желание, можно вернуться в жизнь со спортом и активными выходными.

    Источники


    1. Руденко, Н. Б. Cправочник ревматолога: моногр. / Н. Б. Руденко, А. Ф. Лещинский, Н. А. Остапчук. — М. : Здоров’я, 2014. — 176 c.

    2. Труфанов, Геннадий Евгеньевич Лучевая диагностика заболеваний и повреждений локтевого сустава / Труфанов Геннадий Евгеньевич. — М. : Элби, 2014. — 900 c.

    3. Болезни суставов. Лучшие методы лечения. — М. : Вектор, 2010. — 128 c.
    4. Гитт, В. Д. Здоровый позвоночник. Лечение нарушений осанки и телосложения, сколиозов, остеохондрозов / В. Д. Гитт. — М. : Единение, 2010. — 128 c.
    5. Ильин, Д. П. Болезни суставов и спины в пожилом возрасте / Д. П. Ильин. — М. : Вектор, 2011. — 128 c.
    Инфекция в коленном суставе установка спейсера
    Оценка 5 проголосовавших: 1

    ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

    Please enter your comment!
    Please enter your name here