Повреждение гленоида плечевого сустава

Предлагаем материал на тему: "повреждение гленоида плечевого сустава" с профессиональной оценкой. Мы постарались полностью раскрыть тему и сделать соответствующие выводы.

Плечевой сустав — лечение


Рентгенограмма плечевого сустава

Повреждения суставной губы: повреждение Банкарта/Bankart/, Слэп /Slap/ повреждение

Важную роль в стабилизации плечевого сустава играет прочная фиксация суставной губы и капсулы сустава к суставной впадине (cavitas glenoidalis, гленоид). Отрыв суставной губы в переднем отделе называется повреждение Банкарта, отрыв в области прикрепления сухожилия бицепса — слеп повреждение. Существует несколько разновидностей подобных повреждение. Данные дефекты часто являются причинами болей, ведут к нестабильности плечевого сустава, или формированию привычного вывиха плеча. Для полноценной диагностики необходимо МРТ исследование. Лечение хирургическое.

Артроскопическиая рефиксация суставной губы, при повреждении Банкарта, Слэп повреждении, тенодез.
Производится прошивание, и фиксация оторванного участка суставной губы к краю суставной впадины (гленоид), при помощи специальных рассасывающихся либо титановых якорных фиксаторов.

Привычный вывих плеча, нестабильность плечевого сустава

После травм и первичного, травматического вывиха в плечевом суставе, в ряде случаев формируется нестабильность плечевого сустава, или привычный вывих плеча, при котором дислокации происходят при незначительной травме либо неловком движении. Причиной этого часто являются повреждения капсулы и суставной губы (повреждения Банкарта), либо дефекты суставной поверхности лопатки (cavitas glenoidalis). Так же нередко на задней части головки плеча формируется костный дефект (повреждение Хилл-Сакса /Hill-Sach/). При нестабильности плеча и привычном вывихе пменяются различные методики оперативного лечения. К наиболее эффективным относятся.

Артроскопическая стабилизация плечевого сустава. Выполняется фиксация оторванной части суставной губы к гленоиду, при помощи якорных фиксаторов, для закрытия дефекта, дополнительно подтягивается капсула сустава.
Костная пластика (операция Латарже /Latarjet/).
Производится пересадка части клювовидного отростка, с прикрепляющимися к нему мышцами в зону дефекта на передней поверхности суставной впадины, фиксация перемещенного фрагмента осуществляется винтами.
Комбинированные операции.
В ряде случаев применяются комбинированные операции, дополнительно может выполняться реимплисаж — фиксация капсулы сустава в зоне костного дефекта (Хилл-Сакс).

Повреждения вращательной (ротаторной) манжеты плеча

Вокруг головки плечевой кости проходит несколько сухожилий — образующих, так называемую, вращательную или ротаторную манжету плеча. В состав манжеты входят сухожилия надостной (m. supraspinatus), подостной (m. infraspinatus), малой круглой (m. teres minor) и подлопаточной (m. subscapularis) мышц плеча.. Эти мышцы стабилизируют головку плеча, прижимая её к суставной впадине при отведении руки (начальная фаза), обеспечивают вращение плеча внутрь и кнаружи. При повреждении одного или нескольких сухожилий ротаторной манжеты, происходит нарушение биомеханики движения плечевого сустава, возникают ограничения подвижности, боли при отведении руки. Диагностика проводится на основании клинических синдромов и данных МРТ исследования. При полном разрыве сухожилий — лечение оперативное, артроскопически или миниинвазивно.

Пластика ротаторной манжеты плеча. Артроскопический шов, либо рефиксация сухожилий ротаторной манжеты плеча. Проводится выделение поврежденного сухожилия, его прошивание и фиксация (рефиксаця) к месту крепления на головке плечевой кости, при помощи специальных якорных фиксаторов.

Импиджмент синдром, субакромиальный бурсит, тендинит сухожилия надостной мышцы

Часть сухожилий ротаторной манжеты проходит в довольно узком пространстве образованном головкой плеча и бугорками плечевой кости снизу, и нижней поверхностью акромиального отростка лопатки, клювовидным отростком и клювовидно-акромиальной связкой сверху. В этом же пространстве расположена подакромиальная сумка (bursa subacromialis). Подакромиальное пространство (art. supero-humeralis); играет важную роль при движении руки. Сужение этого пространства вызывает сдавление анатомических образований при отведении руки, вызывая боль и ограничение подвижности. Сужение может быть обусловлено деформацией костных структур, образованием кальцификатов, рубцовыми или дегенеративными изменениями в сухожилиях или явлениями бурсита. Типичным является возникновение боли при отведении руки 60-120- градусов, изменения на рентгенограммах и МРТ..

Субакромиальная декомпрессия. При помощи специальных артроскопических устройств (шейвер, бор, аблятор) выполняется удаление измененных мягких тканей и бурсы в субакромиальном пространстве, при необходимости выполняется краевая резекция нижней поверхности акромиального отростка или края ключицы.

Повреждение Банкарта и нестабильность плечевого сустава

Суставная поверхность лопатки (гленоид) значительно меньше суставной поверхности головки плечевой кости, с которой она соприкасается. Площадь контакта увеличивается за счёт хрящевой губы, расположенной по краю гленоида. Повреждение суставной губы (повреждение Банкарта) является одной из самых частых причин болей и хруста в плечевом суставе.

При этом многие пациенты не могут вспомнить момент травмы. Из-за нарушения эффекта присоски страдает стабильность и центрация головки плечевой кости. Происходит передний подвывих. Человек может ощущать нестабильность при движении. Постепенно растягивается передний отдел капсулы сустава и связки. Возникает предчувствие нестабильности и боли при поднятии и вращении руки.

В этой ситуации выполняется артроскопическая стабилизация суставной губы — операция Банкарта.

Повреждение верхнего отрезка суставной губы в месте прикрепления сухожилия длинной головки бицепса плеча называется SLAP и сопровождается разволокнением и воспалением внутрисуставной порции самого сухожилия-теносиновит. Это вызывает боли по передней поверхности плеча в проекции сухожилия бицепса при движении и нажатии. Таким пациентам показано артроскопическое отсечение (тенотомия) сухожилия и фиксация его за пределами сустава на передней поверхности плечевой кости- тенодез. Хронический воспалительный процесс в суставе неизбежно приводит к рубцеванию его капсулы, развивается адгезивный капсулит (замороженное плечо).

При длительно существующей нестабильности формируется привычный вывих в плечевом суставе, когда без значительного травмирующего воздействия происходит «выпадение»головки плечевой кости. Это связано с формированием костного дефекта передненижнего отдела суставной поверхности гленоида больше 20 % площади. При этом нередко на задней поверхности головки плечевой кости образуется дефект- повреждение Хил-Сакс (Hill Sashs). При такой патологии артроскопическая операция оказывается малоэффективной. Показана открытая пластика переднего отдела плечевого сустава — операция Латарже-Бристоу.

Читайте так же:  Прибор витафон для лечения коленных суставов инструкция

Повреждение суставной губы плечевого сустава

Когда разрывается суставная губа плечевого сустава человек испытывает сильную и мучительную боль. Она локализуется преимущественно в области переднего края лопатки. Причиной того, что повреждается гленоида являются дегенеративно-дистрофические изменения хрящевой ткани, вызванные постоянными микротравмами и занятиями спортом со значительным напряжением.

Что это такое?

Хрящевое образование выполняет фиксирование, обеспечивая лучший контакт при движении руки. Гленоида увеличивает площадь соприкосновения суставных поверхностей между собой. С ее помощью также создается отрицательное давление внутри сустава, что обеспечивает плотное соприкосновение головки плечевой кости со впадиной лопатки. Кроме этого, к губе прикрепляются связки и мышцы плечевого пояса.

Суставная гленоида является местом крепления сухожилий основных мышц плеча.

Причины повреждений

Травма или отрыв суставной губы возникает при следующих ситуациях:

  • падение на вытянутую руку;
  • длительные занятия спортом;
  • постоянное травмирование сустава;
  • предшествующий вывих.

Вызвать разрыв хрящевой губы могут дегенеративные изменения в плечевом суставе, а именно остеохондроз головки плечевой кости и суставной впадины. Поэтому постоянные травмы и занятия видами спорта, в которых задействованы руки, являются отягощающим фактором, приводящим к развитию патологического процесса в суставе.

Разновидности

Травмы гленоиды различаются в зависимости от того, какая часть губы подверглась разрыву на такие виды:

  • Верхняя — повреждение бицепса его длинной головки.
  • Передне-нижняя — отрыв плече-лопаточных связок.
  • Задняя — встречается очень редко.

Вернуться к оглавлению

Симптомы травм

Повреждение суставной губы вызывает развитие ряда неприятных явлений. В первую очередь возникают боли, которые локализуются в передних отделах плеча. Движение в конечности значительно ограничено и вызывает возникновение треска, хруста и щелчков. У некоторых больных развивается нестабильность в суставе и они становятся подвержены возможным его вывихам.

Лечение повреждения суставной губы плечевого сустава

Терапия, способная убрать повреждение губы, включает консервативные и радикальные хирургические мероприятия. Однако операция проводится только в крайних случаях, когда другие методы не смогли обеспечить положительного эффекта. После проведения основного лечения пациенту показан длительный курс реабилитации, позволяющий восстановить двигательную активность пояса верхней конечности.

Используемые препараты

Назначается применение средств, способных уменьшить воспалительный процесс, которому подвержена хрящевая губа после повреждения. Для этого применяют нестероидные противовоспалительные препараты, а иногда возможен прием стероидов. Также в случае сильного болевого синдрома, принимают обезболивающие средства. На продолжительной основе проводят профилактику возможных проблем с помощью приема хондропротекторов, восстанавливающих поврежденные ткани сустава.

Физиотерапия и массаж

В период обострения симптомов больному поможет облегчить неприятные болевые ощущения электрофорез с обезболивающими веществами. Массаж поможет в реабилитации и восстановит полный объем движений в плечевом суставе. Если разрыв суставной губы значительный, то с помощью массажа усилится кровоток травмированных зон, и тем самым ускорится регенерация хряща.

Упражнения

Метод ЛФК назначается в период реабилитации после операции или утихания симптомов воспаления. Вначале нагрузка на сустав незначительна, но со временем она повышается. Это позволяет возобновить функции конечности, не травмируя ее при этом. Гимнастика поможет уменьшить проявления болевого синдрома и избежать развития подобных повреждений в будущем.

Операция на плече

Если травма гленоиды сустава носит тяжелый характер и не поддается консервативному лечению, используют метод хирургической коррекции. Чаще всего проводится артороскопическая операция. При этом суставная губа крепится с помощью нити и специальных фиксаторов. Размятые края зашлифовывают, а передние отделы гленоиды обрабатывают специальными растворами.

В послеоперационном периоде руку фиксируют с помощью ортеза или гипсовой повязки.

Восстановление

После проведения оперативного вмешательства больной должен длительный период не выполнять никаких сложных движений рукой. Особенно нельзя нагружать ее передний отдел. Разрабатывать верхнюю конечность необходимо постепенно, увеличивая силу нагрузки на сустав, не производя никаких резких движений, ведь гленоида в нем является крайне неустойчивой и подвержена воспалительному процессу.

Последствия

После утихания острого периода пострадавший может длительно ощущать хруст при движении сустава. Особенно ярко выражен при поражении задних отделов сочленения. После операции возможно частое развитие вывихов в руке. Передняя поверхность сустава, если возник разрыв губы, может длительно болеть из-за наличия повреждений мышц и сухожилий. Возможно развитие контрактур сустава пораженной руки, что свидетельствует о неполном заживлении суставной поверхности и окостенении связочного аппарата.

Артроскопический шов разрыва губы гленоида (операция Банкарта) в Воронеже

Суть операции: хирург обрабатывает костный край суставной поверхности лопатки, от которого оторвался участок суставной губы, вкручивает в него якорные фиксаторы с продетыми в них нитями.

Прошивает оторванный фрагмент хрящевой губы с прилежащим участком растянутой капсулы сустава и плотно привязывает к костному краю, где расположены якоря.

Тем самым удаётся восстановить функцию «присоски», которую выполняет суставная губа, и вернуть потерянный тонус мягким тканям переднего отдела плечевого сустава.

Приблизительные(!) сроки иммобилизации: до трёх недель в косыночкой повязке.

Читайте так же:  Сустав лучевой кости

Лечебная физкультура. После снятия иммобилизации.

(N/B) Важно правильно и вовремя увеличивать нагрузку в процессе разработки, присоединять те или иные физиопроцедуры, упражнения лечебной физкультуры, механотерапию. Это индивидуально и должно быть рекомендовано реабилитологом и оператором.

Лечение нестабильности плечевого сустава, повреждение Банкарта

Нестабильность плечевого сустава, вызванная травматическим повреждением суставной губы, относится к одной из наиболее распространенных причин болей в области плечевого сустава, особенно у молодых людей.

Суставная губа практически всегда повреждается при вывихах плеча (повреждение Банкарта /Bankart/). Кроме того подобные повреждения возникают и при занятиях различными видами спорта: падения, травмы, бросковых движениях, силовые нагрузки, нескоординированные движения.

При значительном дефекте суставной губы могут отмечаются повторные вывихи плеча (привычный вывих плеча), при менее значительном повреждении возникает чувство нестабильности сустава при определенных движениях и нагрузках, пощелкивание в суставе. Отмечается так называемый симптом «предчувствия боли», когда пациент знает, что при продолжении отведения, или вращения руки больше определенного градуса — возникнет боль.

В норме головка плеча удерживается в контакте с суставной впадиной лопатки за счет нескольких факторов: стабилизирующего действия суставной губы, капсулы сустава, связок, а так же за счет прижимающего действия окружающих мышц.

При повреждении Банкарта, происходит нарушение стабилизирующего действия суставной губы, капсулы сустава и нарушение центрации головки в суставе. Головка плеча получает возможность соскальзывать с суставной поверхности гленоида.

Нередко подобное повреждение сочетается с формированием хрящевого или костно-хрящевого дефекта в заднем отделе головки плеча (повреждение Хилл-Сакса / Hill-Sachs /). При отведении и ротации руки происходит соскальзывание головки в область дефекта, что сопровождается болью и щелчком в суставе.


Рисунок 1: Анатомия плечевого сустава.


Рисунок 2: Нормальное строение суставной губы.

Рисунок 3: Повреждения возникающие при вывихе плеча.

Рисунок 4: Повреждение суставной губы и повреждение Хилл-Сакса сохраняющиеся после устранения вывиха плеча.

Наиболее часто происходит повреждение суставной губы в переднем, переднее-нижнем отделе сустава (повреждение Bankarta). Существует несколько вариантов повреждения суставной губы, в зависимости от локализации повреждения и сопутствующего повреждения надкостницы, связок, хряща, костной ткани. Возможен отрыв суставной губы с участком костным фрагментом гленоида — костный Банкарт, повреждения суставной губы с надкостницей и капсулой сустава — GLAD, ALPSA, повреждение суставной губы в месте крепления сухожилия длинной головки бицепса — SLAP повреждения. отрыв капсулы сустава от головки плеча — HAGL, и тд.


Рисунок 5: Анатомический препарат с демонстрацией строения суставной губы.


Рисунок 6: Варианты повреждения суставной губы.

ОПЕРАЦИЯ БАНКАРТА

Для восстановления анатомии и стабильности сустава применяется операция по рефиксации суставной губы (операция Банкарта). В настоящее время эти операции преимущественно выполняются артроскопическим способом — «Артроскопическая пластика суставной губы». При повреждениях с костным дефектом края гленоидальной впадины (более 20%) — применяются операции, включающие костную пластику — операция Латерже ( операция Bristow-Latarget). При значительном повреждении Хилл-Сакса возможно выполнение дополнительной фиксации капсулы сустава к области дефекта (remplissage).

ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ БАНКАРТА.

Из стандартных артроскопических портов проводится осмотр плечевого сустава, уточняется локализация и характер повреждения суставной губы, сопутствующие повреждения. Важным этапом является полноценная мобилизация суставной губы, которая при застарелых повреждениях нередко фиксирована ниже края суставной поверхности гленоида.


Рисунок 7: Артроскопическая картина повреждения Банкарта.

Следующим этапом является очистка костной поверхности гленоида, для создания возможности приращения суставной губы к месту фиксации.

Затем, в крае гленоидальной впадины лопатки формируется несколько отверстий, в которые вводятся специальные якорные фиксаторы (на рисунках использован якорный фиксатор Y-KNOT 1,3 mm). Суставная губа прошивается, подтягивается и фиксируется к костному краю при помощи нитей, соединенных с якорными фиксаторами. Формируется своеобразный «валик» в области края гленоида. Это создает условия для приращения суставной губы к месту отрыва и восстановления стабильности сустава.


Рисунок 8: Формирование костного канала для введения якорного фиксатора.

Рисунок 9: Введение якорного фиксатора.

Рисунок 10: Прошивание суставной губы.

Рисунок 11: Фиксация суставной губы 3 швами.
Видео (кликните для воспроизведения).

В настоящее время существует довольно большое количество различных якорных фиксаторов, отличающихся диаметром (1,3 — 3,5 мм), рассасывающимся(полимолочная кислота) , либо не рассасывающимся материалом (титан), количеством и типом нитей, а так же узловым, или безузловым методом фиксации нитей.

Я в своей практике преимущественно использую якорные фиксаторы производства ConMed Linvatec (USA), в том числе безузловые фиксаторы POPLOK® 3.5 MM (KNOTLESS) SUTURE ANCHORS, и новый «мягкий» якорь Y-KNOT™ 1.3MM ALL-SUTURE ANCHOR

Пример использование безузлового фиксатора POPLOK при восстановлении SLAP повреждения


Рисунок 12: SLAP повреждение.

Рисунок 13: Фиксация при SLAP повреждении с помощью без узлового фиксатора PopLok.

В послеоперационном периоде, при рефиксации суставной губы, назначается иммобилизация руки ортезной повязкой до 3 недель. Проводится лечебная физкультура, затем постепенное восстановительное лечение, по периодам. Лимфодренаж, статическое напряжение мышц, безболезненные движения кистью и в локтевом суставе (с первых дней после операции), пассивная разработка движений в суставе (с 3 недели), затем активные движения в суставе, постепенное восстановление полного объема движения и силы мышц, работа на координацию. Возвращение к полным нагрузкам и занятиям спортом возможно в сроки 4-6 месяцев после операции.

SLAP – синдром (повреждение плечевого сустава) —
симптомы, причины

SLAP – синдром (Superior Labrum Anterior to Posterior) – повреждение верхней части суставной губы, связанной с длинной головкой двуглавой мышцы плеча. Наиболее характерен для спортсменов, занимающихся бросковыми видами спорта (бейсбол, регби) и единоборствами (борьба, дзюдо, самбо), а также для людей, работа которых заключается в поднимании тяжёлых предметов.

Читайте так же:  Болезни суставов у коров

Главной особенностью данного повреждения является то, что пациент обычно не помнит момент, когда получил травму, тем более, если дело касается профессионального спортсмена: каждодневные микроповреждения чаще всего, остаются без должного внимания, тем самым провоцируя дегенеративные изменения комплекса верхней губы и сухожилия длинной головки бицепса.

SLAP-синдром, как правило, не возникает сам по себе, а чаще всего является следствием уже перенесённой травмы (в большинстве случаев это вывих). Причиной может служить падение на вытянутую или отведённую руку, чрезмерная нагрузка при поднятии тяжести, а также, прямой удар в плечо.

Классификация SLAP-поражений:

  • Тип I: дегенеративные изменения верхней губы и крепления бицепса без отслоения, но с расщеплением на волокна.
  • Тип II: обрыв комплекса верхней губы и сухожилия бицепса с верхней суставной впадины.
  • Тип III: повреждение «ручки лейки» верхней суставной губы.
  • Тип IV: продольное расслаивание длинного сухожилия бицепса с дислокацией верхней доли губа-бицепс вниз в полость сустава.

В основе механизма травмы лежит воздействие силы на напряжённое сухожилие двуглавой мышцы плеча, которое не выдерживает и повреждается вместе с суставной губой. Основные виды механизмов травмы:

  • сжатие (падение на отведённую руку);
  • натяжение (как пример, напряжение мышц плеча при катании на водных лыжах);
  • расслоение (например, метание снарядов и другие виды двигательной активности, связанной с движением рук над головой).

Пациент жалуется на боли в передней области плечевого сустава при спортивных нагрузках, периодическое ощущение «предвывиха», боли в покое и во время сна иррадиирующие латерально при наружной ротации, боли при пальпации межбугорковой борозды при 10 градусах внутренней ротации, на периодические подклинивания в области плеча, слабость мышц плечевого пояса и, в целом, на общий дискомфорт в беспокоящем суставе. Для определения наиболее болезненных движений обычно используются специальные тесты:

  • тест сухожилия бицепса (Speed);
  • тест (O’Brien);
  • компрессионный ротационный тест.

Диагностика

Самый информативный и надёжный способ выявить SLAP-синдром – это сделать компьютерную или магнитно-резонансную томографию, которая предоставит наиболее полную и ясную картину повреждения, включая каждый нюанс данного диагноза.

Методику лечения и реабилитации смотрите на нашем сайте в разделах «Лечение» и «Реабилитация«.

В нашем центре врачи травматологи — ортопеды осуществляют консультации по заболеваниям опорно-двигательного аппарата, индивидуально определяют и назначают методику лечения и дальнейшей реабилитации.

Записаться к нам в центр можно оставив заявку на сайте, позвонив по телефонам: +7 (499) 71-45678/(967) 244-64-67 или можно отправить запрос на электронную почту [email protected].

В каких случаях применяются методы интерференцтерапии?

В нашем реабилитационном центе «Новый шаг» данный метод применяется в острый постравматический период, в послеоперационный период для снятия отёка, болевых ощущений, а также для ускорения процессов регенерации.

Нейростимулирующий — стимулирует проводимость нервных окончаний

[1]

Анальгетический — обезболивающий. Снимает болевой синдром

Трофический — улучшает питательную функцию мышц

Смазмолитический — снимает спазмы, спастические сокращения

Сосудорасширяющий — восстанавливает тонус кровеносных сосудов. Улучшает кровоснабжение тканей

Показания к применению метода интерференцтерапии

Противопоказания к применению метода интерференцтерапии

Заболевания и травмы опорно-двигательного аппарата

[3]

Повреждение гленоида плечевого сустава

Традиционно для лечения переломов в области плечевого сустава применялся открытый доступ. Однако с внедрением развивающихся технологий и методик многие переломы теперь можно лечить при помощи артроскопической репозиции и внутренней фиксации (ARIF).

Главным приоритетом всегда было и остается достижение максимально хорошего результата у каждого пациента. Успешно выполненная открытая операция намного лучше, чем посредственная артроскопическая процедура. Однако если артроскопическая методика применена правильно и надежно, она обладает значительными преимуществами. Основное преимущество заключается в минимально инвазивном выполнении процедуры. Следуя принципам чрескожной фиксации периартикулярных переломов нижних конечностей, минимальное рассечение мягких тканей при выполнении артроскопии в меньшей степени нарушает кровоснабжение отломков, создавая, таким образом, лучшие условия для консолидации при меньшем риске развития инфекции.

При остеосинтезе гленоида важнейшим преимуществом артроскопической методики является возможность достижения и удержания репозиции отломков без тенотомии сухожилия подлопаточной мышцы, что необходимо для обеспечения доступа при открытой операции. Подобно артроскопической рефиксации вращательной манжеты, артроскопический остеосинтез большого бугорка связан с меньшей вероятностью развития тугоподвижности в послеоперационном периоде, а также снижением риска инфекционных осложнений. Основываясь на этих преимуществах, мы постепенно расширили количество и спектр переломов, устраняемых артроскопически. При улучшении хирургических навыков артроскопически можно лечить пациентов даже с очень сложными переломами.

Рентгенограмма в прямой проекции, левый плечевой сустав: показан перелом передненижнего отдела гленоида с формированием крупного фрагмента и смещением (белая стрелка).

а) Переломы гленоида плечевого сустава. Переломы гленоида могут возникнуть от высокоэнергетической осевой или внеосевой нагрузки иногда в сочетании с передним вывихом плечевой кости. При острых повреждениях, особенно больших, часто показано хирургическое лечение. Размер и качество кости отломка обычно являются определяющими факторами при выборе метода фиксации — применения канюлированных винтов или включения фрагмента в анкерную реконструкцию по Банкарту. После первичного закрытого устранения вывиха (которое достигается достаточно легко из-за перелома гленоида) следует выполнить рентгенографию для выяснения состояния гленоида и головки плечевой кости.

Читайте так же:  Тазобедренный сустав перелом шейки бедра

При этих травмах мы обычно выполняем также КТ, предпочтительно с трехмерной (3D) реконструкцией.

У активных пациентов моложе 30 лет мы фиксируем практически все переломы гленоида при помощи анкеров или винтов. Пациентам старшего возраста мы предлагаем фиксацию винтами при острой травме и повреждении более 20 % ширины гленоида. Новые методики и технологии расширили показания к артроскопическому лечению пациентов с переломом гленоида. Во время планирования хирургического лечения при этих переломах мы учитываем следующие факторы:

1. Размер фрагмента. Для выполнения фиксации винтами длина фрагмента должна быть не менее 1,5 см в верхне-нижнем размере. Фрагменты, которые можно фиксировать винтами, обычно составляют переднюю треть гленоида. Хотя фиксация одним центрально расположенным винтом является приемлемой методикой, желательно наличие второй точки фиксации для исключения потенциальной ротационной нестабильности. Если установка второго винта невозможна, вторую точку фиксации можно получить при использовании анкерного фиксатора и наложении серкляжного шва его лигатурами вокруг фрагмента.

2. Раздробление костного фрагмента. Простые переломы с минимальным раздроблением костного фрагмента очевидно наилучшим образом подходят для фиксации винтами.

3. Возраст и пол пациента. Переломы у молодых пациентов (менее оскольчатые из-за хорошего качества кости) лучше всего фиксировать винтами. У мужчин переломы также лучше подходят для фиксации винтами, поскольку качество кости чаще выше, чем у женщин.

4. Давность перелома. Острые переломы (давность менее шести недель) не имели достаточно времени для ремоделирования кости и, таким образом, выполнить анатомичную репозицию удается с большей вероятностью. Хронический перелом, скорее всего, начал консолидироваться в неправильном положении, что повышает вероятность повреждения во время мобилизации, и анатомическая фиксация винтами значительно затрудняется.

КТ в аксиальной (А) и корональной (Б) проекциях того же плеча, что и на предыдущем рисунке: показан относительно крупный и смещенный передненижний фрагмент гленоида (белая стрелка). а — При КТ в аксиальной проекции видно, что длина смещенного фрагмента (красная линия) составляет примерно одну треть от переднезаднего диаметра гленоида (красная линия + зеленая линия).
б — Задний обзорный порт, левый плечевой сустав: показана локализация иглы (звездочка), проникающей в плечевой сустав над латеральной половиной сухожилия подлопаточной мышцы.
Обратите внимание, что спинальная игла направляется к верхнему отделу гленоида и, таким образом, располагается на коже относительно низко.
ВТ — сухожилие бицепса, G — гленоид, Н — плечевая кость.

б) Реконструкция костного повреждения Банкарта. При осмотре через задний порт выполняем диагностическую артроскопию. В типичном случае первичному осмотру полости сустава мешает гематома из зоны перелома. При помощи шейвера гематома удаляется и обеспечивается полноценная визуализация костного фрагмента. Передний порт устанавливается настолько низко, насколько это возможно, чтобы обеспечить максимальный доступ к фрагменту. Затем устанавливается передний верхнелатеральный порт (ASL), который будет играть важную роль при осмотре, а также использоваться как рабочий. Важно использовать артроскопические канюли во всех трех портах. Это позволит легко перемещать артроскоп и инструменты в любой необходимый порт для максимальной визуализации и манипуляций инструментами.

Выявляются сопутствующие патологические изменения. Однако поскольку все манипуляции в области перелома необходимо выполнить до появления значительного отека и экстравазации жидкости, любые дополнительные процедуры откладываются до фиксации костного перелома Банкарта.

После идентификации перелома Банкарта его следует мобилизировать. Для полноценной мобилизации и отделения фрагмента используется артроскопический элеватор с изгибом рабочей части на 15° (Arthrex, Inc., Naples, FL), введенный через передний верхнелатеральный рабочий порт. Если операцию не выполнить в очень короткие сроки после травмы (неделя или менее), может начаться фиброзная или даже костная консолидация. Как и при обычном повреждении Банкарта полноценная мобилизация тканей необходима для восстановления нормального натяжения переднего пучка нижней суставно-плечевой связки.

Если давность перелома превышает несколько недель, может быть выявлено прочное костное сращение в неанатомичном положении. В этой ситуации при помощи артроскопического элеватора можно выполнить остеотомию в области костной мозоли. Следует соблюдать осторожность, чтобы получить костный фрагмент максимального объема при минимальном его повреждении во время остеотомии. После полного освобождения фрагмента необходимо освежить кость и удалить все мягкие ткани, чтобы обеспечить достижение максимальной костной консолидации. Полезным приемом при этих повреждениях, а также при обычных разрывах суставной губы является наложение тракционного шва на верхний конец смещенной суставной губы. Этот тракционный шов можно вывести в передний верхнелатеральный порт и использовать для определения степени достигнутой мобилизации повреждения.

После достижения адекватной мобилизации при помощи артроскопического зажима выполняется предварительная репозиция. В достигнутом положении определяются предположительные области введения винтов. Костный фрагмент может не вполне соответствовать дефекту гленоида, так как почти в каждом случае происходит небольшое раздробление или повреждение хряща и края перелома стушевываются. Манипулируя костным фрагментом, хирург должен уверенно определить его правильное расположение, даже если фрагмент не полностью соответствует дефекту.

Затем следует, возможно, самый ответственный этап операции. При фиксации костного фрагмента винтами успех в основном зависит от достижения оптимального угла доступа. Точнее говоря, винты должны пересекать линию перелома под утлом, максимально близким к прямому. Этого нельзя добиться через стандартный передний порт. Таким образом, на этом этапе операции мы считаем критически важной установку порта на «пяти часах». Корректность угла доступа необходимо подтвердить при помощи спинальной иглы. Так как целью является введение винта перпендикулярно к перелому, в отличие от установки анкера, направляющая спица обычно располагается на коже медиальнее переднего порта.

Читайте так же:  Болят тазобедренные суставы после

По ходу спинальной иглы устанавливается направляющая спица диаметром 1,6 мм для инструмента Nesting Guide Sleeve System (Bone Lass Set; Arthrex, Inc., Naples, FL). После достижения удовлетворительного положения спицы спинальная игла удаляется. Выполняется небольшой прокол кожи, и по спице тупым способом через сухожилие подлопаточной мышцы в полость сустава вводится направитель Nesting Sleeve Guide. Этот инструмент достаточно прочный и его также можно использовать для репозиции.

Для того чтобы головка винта «села» непосредственно на кость, при помощи коагулятора на переднем крае фрагмента формируется небольшое окно. Если суставная губа осталась прикрепленной к фрагменту гленоида (как это обычно бывает при костных повреждениях Банкарта), ее не удаляем, формируя окно кпереди от губы. Винт должен располагаться на переднем крае гленоида (медиальнее) и под губой таким образом, чтобы исключить его контакт с головкой плеча. Если винт нужно установить латеральнее, следует приподнять суставную губу, ввести винт, а затем расположить губу над головкой винта.

При помощи ранее наложенного тракционного шва и направителя Nesting Guide выполняется репозиция костного отломка. Под контролем зрения через передний верхнелатеральный порт через отломок проводится направляющая спица, ориентированная перпендикулярно перелому. При помощи измерителя определяется длина винта. Хотя винты являются самосверлящими и самонарезающими, мы предпочитаем рассверливать ближний кортикальный слой костного фрагмента. Чтобы избежать ротационных усилий и смещения фрагмента, сверлом диаметром 2,75 мм рассверливается ближний кортикальный слой, после чего вводится винт диаметром 3,75 мм нужной длины. Когда головка винта достигнет кортикального слоя, винт следует продвигать медленно, прочно прижимая фрагмент к гленоиду. Крайне важно не расколоть отломок на этом этапе.

После установки нижнего винта следует обеспечить вторую точку фиксации. Если размер костного фрагмента позволяет установить второй винт, его устанавливаем на 1 см выше первого. Как альтернативу и из опасения расколоть фрагмент, в верхнем отделе в качестве второй точки фиксации можно использовать анкер PushLock (Arthrex, Inc., Naples, FL). Выше костного фрагмента формируется костный канал для анкера PushLock, таким образом, риск повреждения отломка сводится к минимуму. Как правило, тракционную лигатуру, наложенную на верхний край суставной губы, удается расположить идеально для фиксации анкером. Полученная фиксация оценивается на предмет стабильности и репозиции. В качестве реабилитации после реконструкции перелома гленоида по методике ARIF мы используем тот же протокол, что и при стандартном повреждении Банкарта, за исключением начала упражнений на силу через три месяца после операции.

в) Другие переломы гленоида. Хотя костные переломы Банкарта являются наиболее распространенным видом переломов гленоида, встречаются и другие варианты. Общие принципы фиксации были описаны ранее, их следует придерживаться при переломах любой локализации:

1. Надежная фиксация в двух точках для предупреждения ротационной нестабильности.

2. Фиксаторы (следовательно и порты) должны располагаться настолько перпендикулярно к перелому, насколько это возможно.

3. Следует принимать во внимание качество кости и размер костного отломка и в зависимости от этого планировать фиксацию.

4. Если головка винта ущемляется латеральнее края гленоида, необходимо прикрыть видимую металлическую деталь суставной губой, фиксировав последнюю анкерами, а также удалить винты через 6-9 месяцев после операции.

Если следовать этим принципам, практически любой перелом гленоида можно устранить артроскопически. Методика ARIF для фиксации переломов гленоида стала реальностью и имеет огромные преимущества по сравнению с открытой репозицией и внутренней фиксацией.

Видео (кликните для воспроизведения).

А. Предоперационная МРТ правого плечевого сустава в аксиальной и (Б) корональной проекциях: показан обширный перелом гленоида (оранжевая стрелка) с медиальным смещением верхнего фрагмента.
В. Артроскопический вид из заднего порта, тот же плечевой сустав: показан перелом гленоида с формированием крупного верхнего фрагмента с медиальным смещением (оранжевая стрелка).
Левое плечо, задний обзорный порт: показана (А) установка направителя Nesting Guide Sleeve через модифицированный передневерхний порт, после чего (Б) выполнена фиксация перелома гленоида винтом.
В. После затягивания винта достигнуты отличная компрессия зоны перелома и восстановление анатомической формы гленоида.
Г. На послеоперационных рентгенограммах отмечается хорошая репозиция перелома. Белая стрелка указывает на первый установленный винт.
Второй винт установлен чуть медиальнее в области основания клювовидного отростка (синяя стрелка).
G — гленоид.

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 3.11.2018

[2]

Источники


  1. Артроз, артрит. Лечение и профилактика. — М. : Газетный мир, 2011. — 160 c.

  2. Сергей, Владимирович Попов Реология крови при адъювантном артрите / Сергей Владимирович Попов. — Москва: СПб. [и др. ] : Питер, 2011. — 725 c.

  3. Анатомия человека. — М. : Аванта +, 2008. — 561 c.
  4. Здоровье без аптеки. Гипертония, гастрит, артрит, диабет. — М. : Газетный мир, 2013. — 160 c.
Повреждение гленоида плечевого сустава
Оценка 5 проголосовавших: 1

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here