Туннельный синдром голеностопного сустава

Предлагаем материал на тему: "туннельный синдром голеностопного сустава" с профессиональной оценкой. Мы постарались полностью раскрыть тему и сделать соответствующие выводы.

Тарзальный туннельный синдром — причины, симптомы, лечение

Сегодня мы поговорим о синдроме тарзального канала или тарзальном туннельном синдроме (его еще называют невропатия большеберцового нерва, синдром предплюсневого канала), опишем симптомы и причины его возникновения у человека, расскажем на alter-zdrav.ru о диагностике и лечении патологии.

Что это такое — синдром тарзального канала

Вы когда-нибудь были в метро в час пик? Когда на каждой остановке двое людей пытаются выйти из вагона, а двадцать человек пытаются войти. В этот момент Вы чувствуете себя как сардины в консервной банке.

Довольно неприятные ощущения, когда Вас толкают локтями в спину, а Ваши колени упираются в чьи-то бедра. Теперь представьте, что кто-то в этом плотно заполненном вагоне начнет раздуваться, словно воздушный шар, занимая все больше и больше свободного пространства.

То же самое происходит при синдроме тарзального туннеля. Тарзальный туннель — это анатомический канал между внутренней лодыжкой и плотной связкой, которая называется удерживатель сухожилий сгибателей.

Через это пространство проходят сухожилия, артерии, вены и задний большеберцовый нерв, который после выхода из туннеля отдает ветви, иннервирующие всю стопу. Если какая-то из перечисленных структур начинает увеличиваться в объеме, то другие сдавливаются и, в том числе, и задний большеберцовый нерв.

Причины тарзального туннельного синдрома

Описываемая картина может происходить при варикозном расширении вен, окружающих нерв, тендините (воспалении сухожилий), появлении костных или мягкотканых образований, таких как липомы, фибромы.

Иногда сдавление нерва возникает при отеке мягких тканей, возникших в результате травмы (например, повреждение связок голеностопного сустава или перелом лодыжки), также при таких заболеваниях, как диабет или ревматоидный артрит.

Еще одной частой причиной возникновения синдрома тарзального туннеля является плоскостопие, вальгусная деформация стопы. Вследствие уплощения сводов стопы пятка смещается наружу и тянет за собой задний большеберцовый нерв, сжимая его в тарзальном туннеле. Тарзальный туннельный синдром очень похож на синдром карпального канала на кисти.

Симптомы туннельного синдрома стопы

Если у человека развился данный синдром, он может испытывать покалывание, жжение, чувство онемения вокруг внутренней лодыжки, эти ощущения могут распространятся вниз на внутреннюю поверхность стопы. Часто возникает ощущение, что пациент стоит как на иголках, могут возникать стреляющие боли, как будто бьет током.

Боли по мере развития заболевания распространяются от пятки до ягодичной области, усиливается при разгибании стопы.

Боль обычно усиливается в течение дня по мере нарастания напряжения и проходить во время отдыха дома вечером, при просмотре телевизора, когда ноги находятся в возвышенном положении, также облегчение приносит легкий массаж. Потом болезненность, жжение, онемение, покалывание стопы перестает проходить, часто возникает по ночам. Развивается слабость в пальцах, невозможно ходить на цыпочках.

Симптомы тарзального туннеля могут возникнуть при увеличении физических нагрузок (занятия спортом), либо при длительных статодинамических нагрузках (работа на ногах, длительные пешие прогулки). Если у Вас появились вышеуказанные симптомы, не откладывайте визит к врачу. Если симптомы заболевания сохраняются длительное время, это может привести к необратимому повреждению нерва.

Диагностика, код по МКБ 10

Когда Вы попадете на прием к врачу, он осмотрит ногу, возможно, он нажмет на нее в области тарзального туннеля, чтобы убедиться в наличии симптомов, также оценить наличие разрастаний вокруг указанной зоны. Часто в глаза бросается наличие отека, припухлости в зоне тарзального канала.

Вероятно, врач попросит рассказать о своих ощущениях, как давно они появились, с чего начались, что вызывает ухудшение состояния, а что, наоборот, приводит к облегчению.

  1. В первую очередь обычно назначают рентген стопы для выяснения вопроса о травмах, истончении фаланг, разрежение костной ткани.
  2. Ортопед посоветует выполнить УЗИ или МРТ для лучшей визуализации окружающих мягких тканей, которые могут заполнять туннель и сдавливать нерв.
  3. Если ваше состояние не улучшится, может потребоваться электронейромиография – исследование, позволяющее оценить, как сдавленный нерв проводит электрические импульсы.

Дифференцируют с нейропатиями, радикулопатиями, плексопатиями.

Код по МКБ 10 тарзального туннельного синдрома — G57.5.

Лечение тарзального туннельного синдрома

Лечение зависит от причины, из-за которой развилась патология, однако есть некоторые общие принципы терапии.

  1. Прежде всего, необходимо разгрузить больную ногу. Если имеется выраженный отек, то врач назначит ношение гипсовой лонгеты или жесткого ортеза. Во втором случае на ночь одевается фиксирующая шина.
  2. В дополнение к этому, ортопед порекомендует средства, направленные на уменьшения воспаления и отечности. Обычно это медикаментозная терапия (нестероидные противовоспалительные препараты, такие как Ибупрофен или инъекции кортикостероидов). При сильно выраженной боли советуют новокаиновые или гидрокортизоновые блокады. Также в ногу могут вводит Дипроспан, Кеналог.
  3. Место показаны аппликации льда (20 минут через тонкое полотенце, затем пауза 40 мин и снова приложить лед).
  4. Физиотерапевтические процедуры, такие как электрофорез, фонофорез, магнитотерапия, УВЧ-токи.
  5. Если синдром вызван наличием выраженного плоскостопия, то может потребоваться ношение индивидуально изготовленных ортопедических стелек, а иногда и специальных ортезов для вашей ноги.

Однако, если все вышеуказанные процедуры не принесут облегчения, будет рекомендовано оперативное лечение, суть которого заключается в удалении мягких тканей, сдавливающих нерв. После операции назначается физиотерапия, занятия ЛФК, массаж стопы и раннее вставание.

При своевременном лечении функция большеберцового нерва полностью восстанавливается, так как прекращается действие внешнего сдавливающего фактора — компрессии окружающих тканей.

Туннельный синдром голеностопного сустава

Боли в стопе могут быть вызваны синдромом тарзального канала (называемой также невропатией большеберцового нерва на уровне тарзального канала).

Причины развития синдрома тарзального канала: Варикозное расширение вены в области тарзального канала, костные наросты, опухоли. Способствуют развитию заболевания травмы стопы, вальгусная деформация стопы, хроническое перенапряжение связок и мышц, тугая обувь, сахарный диабет, ожирение.

Клиническая картина. Заболевание проявляется жгучей болью в подошве и пальцах стопы, онемением, покалыванием, чувством жжения, ползания «мурашек» в подошве стопы. Боли и парестезии в подошве усиливаются при ходьбе, по ночам, могут распространяться вверх вдоль седалищного нерва до ягодицы. Часто возникает слабость пальцев стопы.

Читайте так же:  Уколы в колено для суставов названия

Симптомы заболевания могут усиливаться или уменьшаться в течение нескольких лет, обостряются при ношении тесной обуви. При объективном осмотре выявляют снижение чувствительности в области подошвы, слабость мышц стопы и пальцев, трудности при ходьбе на «цыпочках».

Постукивание неврологическим молоточком над проекцией нерва в области тарзального канала между задним краем лодыжки и ахилловым сухожилием (тест Тинеля) или прижатие нерва в этой точке (тест Фалена) провоцируют типичные боли и онемение в подошве.

Основные симптомы:

  • боли в подошве стопы;
  • жжение, онемение в стопах;
  • ночные боли в стопах;
  • боль распространяется от стопы до ягодицы;

Для диагностирования синдрома тарзального канала рекомендуется:

  • консультация невролога;
  • УЗИ/МРТ сустава позволяют уточнить причину компрессии нерва, исключить опухоль;
  • ЭНМГ большеберцового нерва подтверждает нарушение нервной проводимости по нерву в области тарзального канала, уточняет глубину поражения нерва;
  • рентгенография стопы исключает костные причины заболевания.

Дифференциальный диагноз следует проводить с радикулопатией L5-S1, невропатией седалищного нерва, полинейропатией, травмой голеностопного сустава.

Лечение синдрома тарзального канала.Основные лекарственные препараты, применяемые при лечении (имеются противопоказания, необходима консультация специалиста):

  • Дипроспан – гормональный противовоспалительный противоотечный препарат.1 мл раствора разводится в 1 мл лидокаина и вводится непосредственно в место сдавления нерва. Облегчение наступает сразу после первой процедуры. Для полного устранения симптомов достаточно 2-3 блокад;
  • Артрозилен – нестероидное противовоспалительное средство назначается в дозе 320 мг внутрь 1 раз в день курсом до 3 недель;
  • Димексид смешивается с лидокаином, мазью с противовоспалительным препаратом и накладывается на область тарзального канала в виде компрессов по вечерам в течение 10 дней.

Рекомендации.Для восстановления функции нерва дополнительно назначаются нейромидин по 20 мг 3 раза в день 1 месяц, мильгамма 2 мл внутримышечно № 10, тиоктацид 600 мг внутрь утром 1 месяц.

При позднем обращении в далеко запущенных случаях при неэффективности консервативного лечения производится оперативное освобождение нерва от сдавления.

Боли в голеностопном суставе

Смотреть подробнее Видео отзыв

Голеностопный сустав — блоковидное сочленение, состоящее из трех костей скелета человека: большеберцовой, малоберцовой и таранной, соединенных между собой сухожилиями.

Мышцы и связки окружающие сустав, обеспечивают основные виды движения: небольшие ротационные, дорсальное и подошвенное сгибание.

Случаи, требующие немедленного обращения к травматологу-ортопеду клиники «Радость движения»:

  1. сустав распух настолько, что надеть обувь стало невозможно;
  2. невозможно ступить на ногу;
  3. есть вероятность разрыва связок или перелома;
  4. болезненные прикосновения к голеностопу;
  5. больно стоять;
  6. отек задней части лодыжки (вероятно воспаление ахиллова сухожилия);
  7. болят не только мышцы вокруг сустава, но и кость в глубине лодыжки.

Боли могут быть обусловлены следующими факторами (расположены по частоте обращения к врачу):

1. Асептико — воспалительного характера. Причины:
— динамическая нагрузка (травма, тендиноз)
— статическая нагрузка (периартроз, артроз)
— вертеброгенного — связанного с позвоночником («туннельный синдром»)
2. Воспалительного характера — инфекционного (туберкулез и т.д.).
3. Онкологического.
4. Обменные процессы (подагра).

Боли асептико-воспалительного характера — динамическая нагрузка (травма, тендиноз). При большой динамической нагрузке происходит разрыв связок — появляется боль и отёк.

Срочные меры, которые необходимо принять:
— Ногу следует поднять и держать в приподнятом положении до тех пор, пока не уменьшатся отек и боль.
— Лед прикладывают к ноге, предварительно завернув в полотенце. Такой компресс используют в течение 10-20 минут три раза в день до полного исчезновения отека.
— Пострадавшему суставу требуются отдых и покой особенно в первые сутки.
— Необходимо туго обмотать ногу эластичным бинтом, но, при этом не нарушить кровообращения.

Вышеперечисленные меры следует начать сразу после травмы и продолжать в течение 48 часов.

Тендиноз – это асептическое воспаление связок сустава, сопровождающееся отеком. Подробнее — статья «Артроз голеностопного сустава».

Симптомы:
— боль во время ходьбы и бега, припухлость голеностопного сустава.
— статическая нагрузка (периартроз, артроз).

Статистика утверждает, что из ста человек шесть подвержены артрозу голеностопного сустава. Это 2% населения до сорока лет и 80% — люди старшего возраста.

Боли вертеброгенного характера (связанного с позвоночником). Туннельный синдром – это не «защемление нерва». Это вертеброгенное заболевание.

Боли инфекционного характера (туберкулез, «рожа», ревматизм и т.д).
Симптомы:
Боль, как при ходьбе, так и в покое. Отёчность сустава. «Летучесть» болей: сначала один сустав отекает и болит, как только проходит отёчность и боль, начинает отекать и болеть другой сустав. Небольшое повышение температуры. Кожа над суставом может быть «горячей».

Боли онкологического характера
Симптомы: боль больше в покое. Общая слабость.

Боли при нарушении обменных процессов (подагра).
Подагра часто является причиной боли в голеностопе после 30 лет. При подагре больной просыпается ночью от резкой боли в ногах, отдающей в большой палец стопы, голеностоп или колени. Это является реакцией организма на отложение кристаллов мочевой кислоты в суставах и проявляется воспалением, покраснением и сильной болью в 1-ом пальце стопы («флаг подагры»).
При подагре основным лечением является диета.

Для постановки правильного ДИАГНОЗА следует обратиться к травматологу-ортопеду клиники «Радость движения».

ЛЕЧЕНИЕ боли в голеностопном суставе начинают с консервативных методов.
Основные методы консервативного лечения:
— Лечение по методу «триггерная цепочка»
— Прием противовоспалительных средств.
— Криотерапия – применение холода.
— Использование специальных ортопедических стелек и обуви.
— Упражнения для укрепления мышечно-связочного аппарата.
— Упражнения для укрепления голеностопного сустава.
— Акупунктура.

Лечение артроза голеностопного сустава народными средствами чаще всего только ухудшает состояние, поэтому в первую очередь должно быть лечение, назначенное и выполненное доктором клиники «Радость движения».

[3]

Лечебная физкультура или гимнастика при артрозе голеностопа
проводится, как правило, только тогда, когда симптомы болезни (воспаление, боль) отсутствуют или минимальны.

Туннельный синдром в голеностопном суставе

Смотреть подробнее Видео отзыв

«Те сомнения, которые не разрешает теория, разрешит тебе практика.»

Утверждения, что туннельный синдром в голеностопном суставе – это повреждение сосудисто-нервного пучка голеностопа за счет его сдавления, или невропатия, при которой нерв сжимается и как, будто проходит через туннель, НЕ СООТВЕТСТВУЮТ ДЕЙСТВИТЕЛЬНОСТИ. При компремировании (сдавлении) нерва в первую очередь нарушается работа двигательной порции нерва, и соответственно мышца перестаёт работать. Также это не является проявлением сахарного диабета, тендовагинита, артроза.

Читайте так же:  Санаторий лечение суставов цены

Практика применения методики «триггерная цепочка» доктора Сухоручко А.Н. доказывает, что данный синдром является проявлением основного заболевания – асептического воспаления межпозвонкового сустава, при котором происходит иррадиация в голеностопный сустав. Это вертеброгенный синдром.

В связи с этим, термин «туннельный синдром в голеностопном суставе» не является правильным.

ВНИМАНИЕ! Боль в области голеностопного сустава может начинаться из межпозвонковых суставов поясницы, так называемая ВЕРТЕБРОГЕННАЯ БОЛЬ. Причина боли в формировании «триггерной цепочки» из L5-S1.

Боль в области сустава усиливается при ходьбе, чем дольше человек идёт, тем сильнее боль. Покалывания в лодыжке и около нее, отек ног, ощущения жара и холода в ногах. Эффекта от применения лекарств и мазей не отмечается.

ДИАГНОСТИКА МЕТОДИКОЙ «ТРИГГЕРНАЯ ЦЕПОЧКА».

Видео (кликните для воспроизведения).

В некоторых случаях рентген, УЗИ, МРТ никакой полезной информации врачу не даёт и, чтобы правильно определить источник боли нужно пройти обследование по методу «триггерная цепочка». В чём его смысл? При ручном нажатии (приём доктора Сухоручко А.Н.) на воспаленный межпозвонковый сустав, боль по проводникам идет в то место, на которые предьявляет жалобы пациент. То есть просходит «феномен узнавания» своей боли пациентом. Таким образом у пациента диагностируется и причина и «рисунок», то есть распространение боли.

При вертеброгенной боли применяется ноу-хау доктора Сухоручко А.Н. – методика «триггерной цепочки».

ЛЕЧЕНИЕ по методу доктора Сухоручко А.Н.

СОВРЕМЕННЫЙ ЗАПАТЕНТОВАННЫЙ МЕТОД УСТРАНЕНИЯ БОЛЕЗНИ БЕЗ ОПЕРАЦИИ И ЛЕКАРСТВ!

Д.м.н., проф. Сухоручко А.Н. с 2002 г. начал разрабатывать свою собственную методику на основе массажа, иглотерапии, мануальной терапии, неврологии и своего опыта работы. Через 10 лет методика была документально оформлена в виде патентов РФ №№ 2460457 «Способ диагностики вертеброгенных болевых синдромов дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника», № 2460507 «Способ лечения заболеваний позвоночника», № 2496461 «Способ профилактики и лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника», № 127311 « Корсет для пояснично-кресцовой области-супинатор-термопротектор». Методика имеет сертификат США TX 7-752-417. За инновационность лечения без применения медикаментозных и хирургических вмешательств, универсальность (выполняется на любом отделе позвоночника), практически без возрастных ограничений (от 8 до 90 лет) была награждена золотыми медалями на выставках Москвы и Лондона.

ВНИМАНИЕ! Это может вызвать обострение и ухудшение состояния:

  • мануальная терапия, тренажёры, бальнеотерапия, вытяжение!

Применение без эффекта.

  • магнитотерапия, мумиё, «картофель», «соль», «окопник», «яичная скорлупа», «кремний».

ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА

Доктор Сухоручко А.Н. разработал собственные гимнастические упражнения для укрепления мышечно-связочного аппарата сустава и профилактики развития артроза.

Противопоказано: вращательные движения, резкие сгибания и разгибания!

Гимнастика при артрозе голеностопного сустава проводится, как правило, только тогда, когда симптомы болезни (воспаление, боль) отсутствуют или минимальны.

Любые упражнения лечебной гимнастики при артрозе голеностопа должны давать нагрузку на связки и мышцы в суставе, одновременно не перегружая сами суставы.

Прохождение курса лечебной гимнастики доктора Сухоручко А.Н. не требует от пациента вложения денег, лекарственных препаратов или дорогостоящего оборудования. Однако пациенту необходимо запастись силой воли и терпением, чтобы пройти курс лечения полностью (показывают и обучают пациента доктора клиники «Радость движения»).

Какой путь лечения выбрать — решает только сам пациент. В клинике «Радость движения» Вам помогут быстро и надолго!

Клиническое исследование. Основные принципы диагностики туннельных невропатий.

Вертеброгенные корешковые синдромы часто приходится дифференцировать со многими компрессионно-ишемическими (туннельными) невропатиями. Их распознавание строится на основании расспроса больного (изучение жалоб и анамнеза) и объективного неврологического исследования. Уточнение характера, интенсивности и локализации того или иного расстройства имеет большое значение в дифференциальной диагностике. Недопустимо ограничиться указанием больного просто на боли или «онемение». Углубленный анализ жалоб на боли и онемение уже позволяет предположить возможность туннельного синдрома и провести дифференциальную диагностику. При этом помогают уточнение характерных особенностей боли и парестезий, их локализации, общего состояния больного и соматических заболеваний, профессии, длительности и упорства расстройств в их динамике. Очень важно выяснить условия, в которых возникают или уменьшаются (прекращаются) парестезии и боли.

Анализ жалоб больных туннельными невропатиями показывает, что, несмотря на существенные клинические отличия, многим формам присущи общие черты. Парестезии (наиболее ранний признак болезни) провоцируются длительным физическим покоем и горизонтальным положением тела. Поэтому первые (манифестные) парестезии возникают у больных в ранние утренние часы. Локализуются они обычно в зоне дистальной кожной иннервации: в первых трех пальцах при компрессии срединного нерва, в V и VI пальцах кисти при синдроме ложа Гюйона и т. п. В этой фазе болезни парестезии уменьшаются или исчезают под влиянием растирания рук и повторных движений, что указывает на раннюю дефектность кровоснабжения нерва.

Важно обратить внимание на то, что, если боли обусловлены тендовагинитами, артритами и артрозам, то боли максимально усиливаются именно при активных движениях, как раз в области вовлеченного сегмента и уменьшаются или исчезают в покое. В дифференциальной диагностике с первичными заболеваниями суставов и связок надо учесть часто встречающиеся при туннельных невропатиях ретроградное распространение боли. Мы уже сообщали о моряке, у которого боли вследствие компрессии большеберцового нерва в тарзальном канале обнаруживались не только местно, но и распространялись по проекции седалищного нерва. На догоспитальном этапе это обстоятельство позволило исключить заболевания голеностопного сустава, но привело к ошибочной диагностике «неврита седалищного нерва».

Возможно, что в тех случаях, когда имеется ретроградное распространение боли и нерв чувствителен при пальпации как дистальнее, так и проксимальнее «ловушечного пункта», речь идет о начальной стадии валлеровской дегенерации. Полагают, что это обусловлен вторично индуцированными расстройствами интраневрального кровоснабжения в виде генерализованного артериолярного или капиллярного спазма, в свою очередь ведущими к болезненности и дискомфорту в проксимальной части нервного ствола.

Больные замечают, что вслед за утренними и ночными парестезиями и болями, если не проводится планомерного лечения, появляются дневные парестезии. Обычно они провоцируются физической нагрузкой. Так, при синдроме запястного канала дневные парестезии провоцируются интенсивным ручным трудом, требующим длительного напряжения мышц сгибателей пальцев (переноска тяжестей, доение коров и др.), или возникают после частых стереотипных движений пальцев и кисти. Ю. Э. Берзиньш и соавторы (1982) отметили что, парестезии возникают тогда, когда кисти и пальцы длительно находятся в приподнятом положении (у электромонтеров, маляров и т. п.).

Читайте так же:  Лечение суставов стационар

Однако ночные парестезии и боли по интенсивности и длительности значительно превосходят дневные.

В первой фазе болезни нередки жалобы на одеревенение и опухание пальцев рук, хотя при осмотре отека не обнаруживается. Одновременно больные в утренние часы, на фоне «онемения пальцев», испытывают трудности при тонких целенаправленных движениях (застегивание пуговиц, завязывание галстука и т. д.), необходимых для утреннего туалета и самообслуживания. При тщательном опросе эти жалобы оказываются обусловленными не парезом мышц, а сенситивной невропраксией («афферентный парез» или расстройства движений, вызванные нарушениями притока афферентных стимулов).

После того как выяснены во всех деталях жалобы больного, обычно складывается первое представление о возможном (предполагаемом) заболевании, которое служит канвой для целенаправленного расспроса о последовательности и обстоятельствах развития симптомов, то есть для изучения анамнеза болезни. В распознавании компрессионно-ишемических невропатий особое внимание следует уделять начальным симптомам, а также анализу обстановки и факторов, предшествующий болезни. При уточнении анамнеза нужны сведения о наличии общих системных заболеваний соединительной ткани, эндокринно-гормональных сдвигах, а также и о местных факторах. Если возникают предположения о связи болезни с профессией, целесообразно подробно осведомиться об условиях труда и характере мышечных нагрузок.

Объективное неврологическое исследование в начальной фазе болезни не всегда позволяет установить типичные для поражения того или иного нерва чувствительные, двигательные, трофические и вегетативные расстройства. Поэтому оно должно быть дополнено специальными клиническими тестами, направленными на поиск «ловушечного пункта» и провоцирующими парестезии и боли. К этим тестам относятся симптом (тест) Тинеля-Гольдберга, тест пальцевой компрессии нерва в «ловушечном пункте», турникетный (манжеточный), элевационный тест и некоторые другие приемы, характерные для отдельных форм комрессионно-ишемических невропарий.

Тест Тинеля-Гольдберга. Этот прием был описан Жюлем Тинелем в 1915 году (симптом Тинеля I) как признак частичного повреждения ствола нерва в остром периоде травмы или указание на начавшуюся регенерацию нерва. При перкуссии над проекцией нерва (в зоне повреждения) появлялись парестезии в дистальных отделах руки или ноги. Тот же признак, но с дополнительной иррадиацией боли в дистальном направлении описал в послевоенные годы Д. Г. Гольдберг при травматических невромах. При этом он применял не перкуссию, а пальпацию (цит. по Триумфову А. В., 1974).

В статьях М. В. Ирецкой и соавт. (1970), Д. Г. Гольдберга и соавт.(1970), В. И. Круглова (1970), Э. Б. Бреманис (1976, 1979) и других подчеркивается большая диагностическая ценность теста Тинеля-Гольдберга при синдроме запястного канала.

Основываясь на результатах наблюдений над более чем 500 больных с синдромом запястного канала, G. Phalen (1972) считает указанный тест весьма чувствительным и наиболее частым из всех известных ему приемов провокации парестезий и болей. У нас не создалось такого впечатления. Симптом Тинеля-Гольдберга оказался положительным в 52,6% наших наблюдений, по данным Ю. Э. Берзиньша и соавторов (1982) – в 62% случаев.

Тест пальцевой компрессии нерва в «ловушечном пункте» широко применяется почти при всех туннельных синдромах. Это сдавление запястного канала по проекции срединного нерва, канала Гюйона по проекции локтевого нерва, давление в области верхней трети предплечья по проекции срединного нерва при синдроме круглого пронатора, давление между головками метатарзальных костей при метатарзалгии Мортона и т. д. Такое давление рекомендуется оказывать большим пальцем на протяжении 1 мин. В ответ возникают парестезии и боли по ходу компремированного нерва. Частота этого симптома у наших больных совпадала с частотой Тинеля I, что позволило нам указанные два приема объединить в один тест Тинеля-Гольдберга.

Турникетный (манжеточный) тест. Проксимальнее места предполагаемой компрессии нерва (на плече, бедре, голени, предплечье) накладывают манжетку артериального тонометра и повышают в ней давление до уровня обычного систолического или слегка выше его. Выжидают 1 мин. При наличии туннельного синдрома появляются парестезии в автономных зонах иннервации компремированного нерва. Этот тест может быть использован и для суждения о степени тяжести заболевания, если измерять время от начала турникетной компрессии до начала парестезий. С равным успехом применим он для контроля за эффективностью лечения. Турникетный тест оказался положительным в 27% наших наблюдений.

Элевационный тест. При невропатиях рук больной в положении сидя или стоя поднимает вытянутые руки вверх и в течение 1 мин удерживает их в таком положении. При этом больные отмечают парестезий в автономных зонах иннервации компремированного нерва. При невропатиях ног в положении лежа поднимаются поочередно на 1 мин. выпрямленные одна, а затем другая нога. Полагают, что за счет уменьшения гидростатического давления в артериях рук и ног нарушается кровоснабжение нервов и возникают парестезии. По нашим наблюдениям, этот тест был положительным у 42% больных.

Проба с введением анестетика или кортикостероидного препарата. В целях проверки диагностического предположения о наличии компрессии нерва и лечения вводят указанные препараты параневрально в точки наибольшей болезненности («ловушечный пункт») или точки предполагаемого ущемления, находимые по топографическим ориентирам. Купирование парестезий и болей свидетельствует о том, что диагноз поставлен правильно. Проба отличается очень высокой достоверностью (98%) при условии точного выполнения техники блокады и наличии необходимых манипуляционных навыков.

Тесты форсированных и максимальных по объему пассивных движений. Выбирают такое направление движения, при котором компремированный нерв оказался бы в еще большей степени компрессии и добавочного напряжения. При подозрении на синдром запястного канала применяют максимальное пассивное сгибание кисти в лучезапястном суставе и удерживают руку в таком положении 1 минуту. В результате возникают парестезии в I-III пальцах. Аналогичным образом применяют и тест пассивного разгибания кисти. При невропатии надлопаточного нерва применяют форсированное перекрестное (на другую сторону тела) приведение вытянутой руки, что приводит к усилению тракции и компрессии нерва и усилению болей в зоне иннервации этого нерва. О специальных приемах движений рук или ног при других клинических формах компрессионных невропатий сообщено в других разделах. Механизм всей этой группы пассивных провоцирующих движений, по существу, может быть отнесен к тракции нерва, нередко дополняемой и его компрессией. Этот тракционно-компрессионный тест был положительным в 59% наших наблюдений.

Таким образом, на первом этапе, который мы обозначили как этап первичной клинической диагностики, существенное значение имеет тщательное изучение описания больными парестезий и болей, их типа и характера, локализации и связи с физической активностью и покоем в дневные и ночные часы. Парестезии и боли – первые признаки туннельных синдромов. Только позже можно отметить в заинтересованных дерматомах гиперстезию, гипестезию или дизестезию. Анестезия встречается редко и на очень поздней стадии развития болезни. То же можно сказать и о мышечной слабости или объективно наблюдаемом парезе и атрофиях мышц. В силу деликатности и непостоянства объективных признаков повреждения нерва важную роль играют приведенныетесты, провоцирующие парестезии и боли. Не все они могут быть обнаружены даже при далеко зашедшей болезни. Так, симптом Тинеля-Гольдберга при синдроме запястного канала иногда не удается выявить вследствие выраженного фиброза и утолщения поперечной связки запястья и потери ею эластичности. Отсюда понятна целесообразность применения всех известных врачу диагностических тестов.

Читайте так же:  Шишка лучевого сустава

Изучение анамнеза не всегда может выявить истинные причины развития туннельных синдромов. Специфическая, имеющая прямое отношение к формированию туннельной невропатии, травма может задолго предшествовать появлению первых симптомов и поэтому не упоминается больным. Наиболее часто компрессионно-ишемическая невропатия оказывается результатом суммации многих патогенных факторов и вычленить из них решающий нередко не удается.

Компрессионные (туннельные) невропатии нервов в тазовой области и в области суставов ноги: клиника, диагностика, лечение

9. Компрессионные (туннельные) невропатии нервов в тазовой области и в области суставов ноги. Непосредственной причиной воспаления нервов является их компрессия в различных местах: в мышечных фасциях, в местах спазма крупных мышц, в отверстиях сухожилий и внутри поперечных держателей сухожилий. После компрессии, сжатия, нерв опухает, и часто на протяжении всей своей длины. После того как опухают нервы ноги, начиная от позвоночника и кончая стопами ног, происходит ущемление нерва в самых «узких местах» – в области таза, в области суставов: в коленном и в голеностопном. Смотрите рисунок 21. Седалищный нерв в области подколенной ямки или несколько выше распадается на две основные ветви: n. peroneus communis и n. tibialis.

1) Компрессионная (туннельная) невропатия седалищного нерва, обусловленная сдавлением грушевидной мышцей (синдром грушевидной мышцы). Описана выше.

Рисунок 21. Места компрессии нервов на ноге.

2) Компрессионная (туннельная) невропатия полового нерва (n. pudendus) обусловлена его сдавлением между крестцово-бугорной и крестцово-остистой связками в месте перегиба нерва через крестцово-остистую связку или через седалищную ость. Возможна компрессия нерва и за счет давления на него со стороны расположенной выше грушевидной мышцы. В клинической практике о компрессионной невропатии полового нерва следует думать тогда, когда упорно ноющая или мозжащая боль в ягодице или аногенитальной области сочетается с легкими сфинктерными нарушениями (при отсутствии симптомов компрессии конского хвоста). Боль усиливается при ходьбе, в положении сидя, при акте дефекации. Объективное исследование выявляет усиление боли при проведении пробы на растяжение крестцово-остистой связки (приведение колена к противоположному плечу).

Лечение: массаж места компрессии, отдаленных спазмов мышц, триггерной точки, изометрическая миорелаксация, иглотерапия, введение в место компрессии нерва дипроспана, прогревание сухим теплом.

Лечение: массаж места компрессии, отдаленных спазмов мышц, триггерной точки, изометрическая миорелаксация, иглотерапия, введение в место компрессии нерва дипроспана, прогревание сухим теплом.

5) Компрессионная (туннельная) невропатия наружного кожного нерва бедра (болезнь Рота). Сравнительно нередко встречаются изолированные невриты n. cutanei femoris lateralis (L2,3), дающие клиническую картину, описанную В. К. Ротом (1895) под названием meralgia paraesthetica (греческий, meros — бедро). Болезнь эта характеризуется приступами болей и парестезий в области наружной поверхности бедра. Боли заметно усиливаются при стоянии и ходьбе, но могут совершенно отсутствовать при лежании. Еще чаще, чем боли, больные испытывают парестезии в форме онемения, покалывания, жжения. Объективно констатируется небольшая гипестезия кожи в области, иннервируемой данным нервом. Чаще встречаются у пожилых людей с нарушением обмена веществ. Нерв может быть поражен также вследствие длительного прижатия его около spina ossis ilii anterior supe rior корсетом, бандажом или поясом. Иногда meralgia paraesthetica возникает у молодых женщин во время беременности, исчезает после родов. Подобно бедренной и седалищной невралгии, боли в проекции n. cutaneus femoris lateralis могут вызываться грыжами поясничных дисков. Однако грыжи верхних поясничных дисков встречаются очень редко.

Один из самых частых вариантов туннельных синдромов. Нерв выходит на бедро кнутри от передней верхней ости подвздошной кости, где он прободает наружные пучки паховой (пупартовой) связки. Этот участок является типичным местом компрессии нерва. Зона иннервации — передненаружная поверхность средней трети бедра размером с ладонь. Основной симптом — онемение или жгучая боль по передненаружной поверхности бедра — meralgia paraesthetica. На более поздних стадиях болезни в зоне иннервации возникает аналгезия. Пальпация и перкуссия ствола нерва внутри от передней верхней ости подвздошной кости вызывают локальную боль. Избыточное отложение жира в нижнем отделе передней брюшной стенки и в области бедер может привести к натяжению нервного ствола. В большинстве случаев болезнь Рота не причиняет серьезных страданий больным. Часты длительные ремиссии. Но в некоторых случаях указанный симптомокомплекс может стать причиной тяжких болей и требует хирургического вмешательства. Нередко описываемый симптомокомплекс протекает по типу перемежающейся хромоты — боль и парестезии возникают только во время ходьбы.

Лечение. В части случаев причиной болезни Рота является сдавление наружного нерва бедра под lig. inguinale. Рассечение этой связки в подобных случаях приносит значительное облегчение. Лечение массажем: массаж места компрессии, отдаленных спазмов мышц, триггерной точки; изометрическая миорелаксация, иглотерапия, введение в место компрессии нерва дипроспана, прогревание сухим теплом.

6) Компрессионная (туннельная) невропатия подкожного нерва (n. saphenus), являющегося конечной ветвью бедренного нерва, чаще всего обусловлена его сдавлением в фасциальной щели при выходе из приводящего канала примерно в 10 см выше коленного сустава на передневнутренней стороне бедра, где при перкуссии и пальпации определяется участок болезненности с иррадиацией боли в передневнутреннюю область коленного сустава, внутреннюю поверхность голени и внутреннюю поверхность стопы. Клиническая картина: боль и парестезии в зоне иннервации нерва.

Лечение: массаж места компрессии, отдаленных спазмов мышц, триггерной точки, изометрическая миорелаксация, иглотерапия, введение в место компрессии нерва дипроспана, прогревание сухим теплом.

Читайте так же:  Противовоспалительные уколы при болях в суставах

7) Компрессионная (туннельная) невропатия общего малоберцового нерва в типичных случаях происходит дистальнее головки малоберцовой кости, где нервный ствол ущемляется между малоберцовой костью и фиброзным краем длинной малоберцовой мышцы, начинающейся от головки малоберцовой кости. Вызывает характерное свисание стопы, делает невозможным разгибание стопы и пальцев. Больной не может стать на пятку, отвести стопу, поднять ее наружный край. Мышцы передней поверхности голени атрофируются. Вследствие преобладающего действия мыщц-антагонистов может развиться контрактура в форме pes equinus или equino-varus. Гипестезия охватывает наружную поверхность голени, тыл стопы, внутренние поверхности 1 и 2 пальцев. Болевые ощущения при неврите малоберцового нерва обычно выражены умеренно. Вегетативно-трофические расстройства незначительны.

Малоберцовый нерв наиболее ранимый из всех нервных стволов нижних конечностей. Он очень чувствителен к травмам и сравнительно легко дает травматические невриты тогда, когда лежащий по соседству большеберцовый нерв полностью сохраняет свою функцию. Даже в тех случаях, когда травма действует на общий ствол седалищного нерва, выше места деления его на большеберцовый и малоберцовый нервы, могут пострадать избирательно или преимущественно перонеальные волокна. Паралич n. peronei может вызываться огнестрельным ранением нерва на протяжении голени, в области подколенной ямки и выше нее. Необходимо учитывать возможность деления седалищного нерва на его главные ветви много выше подколенной ямки. Вывих в коленном суставе, вправление вывиха в тазобедренном суставе также могут вызвать паралич малоберцового нерва. У лиц, ослабленных перенесенной болезнью или какими-нибудь другими истощающими факторами, к невриту n. peronei может повести даже такая незаметная травма, как давление на нерв при сидении, закинув ногу на ногу. У некоторых лиц отмечается фамильная склонность к преходящим парезам малоберцового нерва при незначительных травмах. Обычно у них наблюдается аналогичная ранимость лучевого и локтевого нервов.

При полинейропатиях, связанных с общими инфекциями и системными заболеваниями, а также при интоксикациях алкоголем, свинцом, мышьяком, преимущественно вовлекается в процесс n. peroneus. Паретические и чувствительные расстройства в области малоберцового нерва, медленно развивающиеся, должны навести на мысль о возможном сдавлении нерва где-нибудь на периферии или, еще чаще, зависят от сдавления пояснично-крестцового сплетения в тазу растущей опухолью.

Лечение: массаж места компрессии, отдаленных спазмов мышц, триггерной точки, изометрическая миорелаксация, иглотерапия, введение в место компрессии нерва дипроспана, прогревание сухим теплом.

Лечение: массаж места компрессии, отдаленных спазмов мышц, триггерной точки, изометрическая миорелаксация, иглотерапия, введение в место компрессии нерва дипроспана, прогревание сухим теплом.

9) Компрессионная (туннельная) невропатия седалищного нерва фасциями мышц бедра или голени может вызывать судорожный синдром икроножной мышцы, который характеризуется болями в икроножных мышцах при ходьбе и возникает как осложнение ишиаса, который кроме этого симптома часто ни чем не проявляется. Это самый частый синдром при наличии ишиаса. Судорога имеет вид резко болезненное повышение тонуса икроножной мышцы, провоцируется потягиванием на кровати, подскакиванием, вытяжением стопы во время плавания «кролем». В основе их, по-видимому, лежит возбуждение спинальных рефлекторных структур. При этом выявляется несколько видов «крампи»: в зоне подколенной ямки, возникающие в дневное время и при ходьбе; «крампи» среднего отдела икроножных мышц, возникающие в ночное время. Судороги возникают на фоне парестезии в пальцах ног, с наличием чувства онемения и стягивания в мышцах стопы и голени. У большинства пациентов возникновение болей и «крампи» в значительной степени зависят от позы и положения тела.

Лечение. При судорогах мышц голени необходимо излечить главную причину, провоцирующую появление судорог — радикулит седалищного нерва. Если компрессия нерва произошла в фасции задней группы мышц бедра, то методом пальпации выявляется место сдавливании нерва, и точно в это место вводится один миллилитр (1 см3) раствора кортикостероида (дипроспана, кеналога и так далее). Ликвидирует судороги изометрическая миорелаксация: пациент охватывает большой палец ноги руками и резко тянет палец вверх, натягивая тем самым заднюю группу мышц голени. Возникает перерастяжение мышц, и судорога прекращается.

10) Компрессионная (туннельная) невропатия общих подошвенных пальцевых нервов (невралгия Мортона). Общие подошвенные нервы иннервируют пальцы стоп. Нервы проходят под глубокой поперечной плюсневой связкой, соединяющей головки плюсневых костей, что создает условия для их сдавления при деформации стопы. Частой причиной развития невропатии является ношение тесной обуви на очень высоком каблуке: пальцы при этом находятся в положении гиперэкстензии в плюснефаланговых суставах, что влечет за собой компрессию нерва связкой, натянутой между головками плюсневых костей. Подобная же травмирующая ситуация сопровождает положение на корточках, в котором вынуждены находиться рабочие во время работ по прибиванию плинтусов, при низкой установке электрических розеток.

[1]

Типичной жалобой при невралгии Мортона является жгучая приступообразная боль в области подошвенной поверхности плюсневых костей с иррадиацией в 3 межпальцевой промежуток, которая заставляет больного снимать обувь и массировать стопу порой в самых неподходящих ситуациях. В начале заболевания боль беспокоит преимущественно при ходьбе, в дальнейшем она возникает спонтанно по ночам. В отдельных случаях боль иррадиирует по ходу седалищного нерва. При исследовании пуговчатым зондом в промежутке между головками плюсневых костей в области пораженного нервного ствола выявляется пункт резчайшей боли, которая может иррадиировать в пальцы стопы. В некоторых наблюдениях определяется гипестезия кончиков пальцев, соответствующая зоне иннервации пораженного нерва.

Лечение: массаж места компрессии, отдаленных спазмов мышц, триггерной точки, изометрическая миорелаксация, иглотерапия, введение в место компрессии нерва дипроспана, прогревание сухим теплом.

Видео (кликните для воспроизведения).

Молостов Валерий Дмитриевич
ведущий иглотерапевт Белоруссии,
невропатолог, мануальный терапевт,
кандидат медицинских наук,
e-mail: [email protected]

Источники


  1. Отсутствует Питание при подагре / Отсутствует. — Москва: РГГУ, 1994. — 154 c.

  2. Жарков, П. Л. Остеохондроз и другие дистрофические изменения опорно-двигательной системы у взрослых и детей / П. Л. Жарков. — М. : Видар-М, 2009. — 376 c.

  3. Татьяна, Алексеевна Раскина Проблема остеопороза у мужчин с ревматоидным артритом / Татьяна Алексеевна Раскина, Ирина Степановна Дыдыкина und Марина Васильевна Летаева. — М. : LAP Lambert Academic Publishing, 2012. — 112 c.
Туннельный синдром голеностопного сустава
Оценка 5 проголосовавших: 1

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here